PBC Q&A com Dr. Gideon Hirschfield

Dr. Gideon Hirschfield é uma voz líder no campo da doença hepática autoimune*. Dr. Hirschfield é o primeiro presidente Lily e Terry Horner em Pesquisa de Doenças Hepáticas Autoimunes no Centro de Doenças Hepáticas de Toronto (TCLD), Hospital Geral de Toronto e Professor de Medicina na Divisão de Gastroenterologia da Universidade de Toronto. Hirschfield, médico cientista, é codiretor do Programa de Doenças Hepáticas Autoimunes do TCLD; este programa oferece atendimento abrangente e vitalício para pessoas com hepatite autoimune, colangite biliar primária e colangite esclerosante primária. Além disso, o Dr. Hirschfield gerencia uma ampla plataforma de pesquisa clínica translacional e baseada em ensaios para promover o tratamento de pessoas que vivem com doença hepática autoimune, ajudando-as a se sentir melhor, a funcionar melhor, a viver mais e a evitar o transplante de fígado.

Ivette Williams é Advogada do Paciente PBC. Ela é a líder regional do Grupo de Apoio PBC de Illinois. Ivette é um membro ativo e forte apoiador da American Liver Foundation desde 1999.

Ivette conversou recentemente com o médico cientista de renome mundial, Dr. Hirschfield, para fazer as perguntas na mente de muitos que vivem com colangite biliar primária.

Qual é a fisiologia básica da Colangite Biliar Primária, ou PBC?

Acho que essa primeira pergunta é muito importante. É muito importante que os pacientes saibam que tipo de doença é o PBC e o que significa quando você o tem.

PBC é uma doença hepática auto-imune. Em uma doença autoimune, o sistema imunológico natural do corpo reconhece incorretamente o “eu” como um invasor e lança uma resposta imunológica; na doença hepática autoimune, o fígado é reconhecido como algo que não pertence, fazendo com que o sistema imunológico ataque o fígado e cause danos. Achamos que o PBC surge devido a uma mistura de genes e ambiente. Seus genes o predispõem a doenças auto-imunes e algo em seu ambiente desencadeia o desenvolvimento de PBC.

O PBC danifica o fígado de duas maneiras distintas. Primeiro, o sistema imunológico ataca os pequenos dutos biliares dentro do fígado. Os dutos biliares murcham à medida que o sistema imunológico basicamente faz pequenos orifícios neles. A bile dentro desses dutos danificados vaza, causando danos secundários e adicionais ao fígado. A principal função da bile é quebrar gorduras e óleos agindo como um sabão ou detergente no processo digestivo. A bile é muito inflamatória e causa muitas cicatrizes no fígado quando vaza dos dutos. A função reduzida desses pequenos ductos biliares leva aos sintomas, sinais e consequências da PBC.

Por que a PBC e a hepatite autoimune, ou HAI, costumam se sobrepor?

Esta é uma questão ainda mais complicada porque não sabemos realmente a causa de nenhuma doença auto-imune. Não é tão fácil de diagnosticar como algo como a hepatite B, que é uma infecção viral que você tem ou não. São doenças que diagnosticamos por exclusão, ou seja, procuramos causas comuns de doença hepática e, se não houver mais nada acontecendo, consideramos doença auto-imune. PBC e AIH são doenças autoimunes do fígado. Em ambas as doenças, ocorre um ataque do sistema imunológico ao fígado.

Na verdade, há muita controvérsia na comunidade médica sobre a frequência com que essas duas doenças realmente se sobrepõem. Certamente estou no lado conservador da equação e acho muito raro encontrar hepatite autoimune verdadeira em pessoas com PBC. Pode ser complicado fazer um

diagnóstico preciso porque não temos um único teste para nenhuma das doenças. Com o PBC, podemos usar o teste de anticorpos mitocondriais, mas mesmo assim não é perfeito. Não é tão fácil quanto fazer uma biópsia do fígado, porque uma biópsia do fígado é tão confiável quanto a experiência da pessoa que está olhando para ela. Alguém pode ter muita inflamação se seu PBC for agressivo, mas isso não significa que ele tenha HAI. É importante não se apressar em fazer um diagnóstico e garantir que você tenha alguém que sabe muito sobre PBC examinando a biópsia para orientar o provedor. Não acredito que haja tantas pessoas com sobreposição quanto acreditamos atualmente.

Dito isso, é absolutamente possível que alguém que teve PBC por muito tempo desenvolva o que parece ser hepatite auto-imune. Nós chamaríamos isso de sobreposição sequencial. Mas isso pode não ser muito surpreendente. Se você é alguém com PBC e depois desenvolve doença celíaca ou doença da tireoide, não acharia isso ridículo, pois é outra doença auto-imune. Acredito que o problema surge quando os médicos se apressam em fazer um diagnóstico.

O que causa dor no fígado? É real?

Nossos pacientes com PBC têm uma dor incômoda. Em nosso programa, vemos cerca de um terço deles com essa dor incômoda nas laterais. Não é o tipo de dor que o levaria ao pronto-socorro, mas certamente é real. Não sabemos exatamente por que isso ocorre. Mas eu acho que o que acontece é que quando os dutos biliares não estão funcionando perfeitamente e a bile está se acumulando nas células do fígado, isso faz com que o fígado fique ligeiramente aumentado.

Os médicos geralmente podem sentir essa inflamação durante um exame físico, mas nem sempre. Em alguém que tem uma doença, incluindo PBC, o fígado é ligeiramente maior. Esse aumento sutil de tamanho, chamado de hepatite, contribui automaticamente para essa dor. É seguro tratar essa dor. Algumas pessoas obtêm algum alívio com Tylenol, mas geralmente não é uma dor que requer uma intervenção específica e certamente não há operação ou procedimento cirúrgico que ajude. Essa dor é uma dor real. Aumenta o fardo crônico da qualidade de vida quando há sintomas baixos o tempo todo.

Todos deveriam ver hepatologista?

A América do Norte é um lugar enorme. Onde quer que as pessoas vivam, haverá pessoas com PBC. O que você quer é um cuidado que se adapte a você. Pessoas com PBC devem pelo menos consultar um gastroenterologista. Algumas dessas pessoas deveriam consultar um hepatologista ou um hepatologista com interesse especial em PBC. Não é realista pensar que todo mundo deveria consultar um hepatologista porque nem todo mundo mora perto de um.

Parte do trabalho que faço é desenvolver maneiras de ajudar gastroenterologistas, ou mesmo médicos de cuidados primários, a saber como fazer um diagnóstico de PBC com confiança, como tratar um paciente e o que procurar para garantir que alguém está respondendo adequadamente. Estamos tentando desenvolver uma ferramenta simples de três frentes que analisa sua idade, bilirrubina e fosfatase alcalina para determinar se você está estável ou se a contribuição de um especialista é necessária.

Agora, em 2020, os pacientes com doenças raras podem se conectar mais facilmente com especialistas, não importa onde vivam. Toda a tecnologia com a qual contamos durante esta pandemia, reuniões remotas por meio de zoom, webinars, consultas por telefone, só vai melhorar o atendimento às pessoas que vivem com PBC. Raramente as barreiras, se é que alguma vez, foram quebradas da maneira como estão agora. Agora, as pessoas podem fazer seus exames de sangue localmente e, usando minha webcam, posso dar-lhes muitos bons conselhos sem que precisem viajar seis horas para me ver.

Todos com PBC deveriam considerar um doador vivo?

Em primeiro lugar, é importante observar que a maioria das pessoas que tem PBC não precisará fazer um transplante de fígado. O objetivo é diagnosticar as pessoas precocemente e acompanhá-las nas etapas do tratamento. Começamos alguém com ácido ursodeoxicólico (ou urso) e esperamos uma resposta ao tratamento em 6 a 12 meses. Se eles não responderem, podemos considerar o ácido obeticólico, a outra terapia licenciada na América do Norte para pacientes que não respondem bem o suficiente ao urso ou são intolerantes a ele. Mas, se o ácido obeticólico não for suficiente, existem outras drogas ou ensaios que podem ser considerados.

Em uma pequena proporção das pessoas, seus fígados continuarão a estar danificados e, em algum momento, eles podem precisar ser considerados para um transplante de fígado. Uma vez que alguém é listado, eles podem considerar a identificação de um doador vivo para evitar a dificuldade de encontrar doadores falecidos. Pode ser difícil encontrar o fígado certo enquanto se espera na lista - não há doadores suficientes, o sistema é imperfeito e não necessariamente explica todas as doenças da mesma maneira.

O transplante de fígado vivo salvou a vida de muitos pacientes com doença hepática autoimune, PBC, PSC e AIH. Isso fez uma grande diferença para esses pacientes, mas não é algo com que você deva se preocupar até que a conversa sobre transplante comece. Não é uma corrida que você queira começar cedo. Ninguém quer um transplante de fígado até que seja necessário. É uma grande operação e o que realmente queremos é que todos com PBC recebam um bom tratamento e evitem o transplante.

Qual porcentagem de pacientes transplantados, você diria, tem retorno de PBC?

Em termos gerais, eu diria que o PBC retorna em muitos pacientes que fizeram um transplante de fígado, mas é apenas uma minoria onde é problemático. Essa minoria tende a ser as pessoas que começaram sua jornada jovens, precisaram de um transplante jovem e precisaram viver mais tempo com o transplante. As consequências da PBC, que normalmente é uma doença lenta, mesmo em pacientes transplantados, raramente se tornam significativas. Ao longo dos anos, fizemos pesquisas o suficiente para saber que todos os que fazem um transplante de PBC deveriam voltar a tomar ácido ursodeoxicólico. Tente não se preocupar muito com a recorrência porque, de todas as doenças recorrentes após um transplante de fígado, a PBC é a menos preocupante.

Quando se trata de medicamentos, vitaminas e suplementos sem prescrição médica, eles são perigosos para as pessoas com PBC?

A maioria das pessoas com PBC deve levar uma vida normal. Tentamos evitar que a maioria das pessoas com PBC tenha cirrose. O que isso significa é que, para a maioria das pessoas com PBC, é seguro tomar a maioria dos medicamentos, mas você sempre deve consultar o seu provedor. Não é uma boa ideia tomar medicamentos que não sejam prescritos ou que não saiba o que contêm.

Muitos medicamentos são perfeitamente razoáveis. Tente evitar Advil. Pessoas com PBC às vezes precisam de Advil porque têm artrite ou outras lesões. Em termos gerais, se você não tiver cirrose, o Advil ocasional geralmente não tem problema. Muitos medicamentos comuns são perfeitamente seguros para pessoas com PBC, incluindo estatinas, que são muito seguras. Tylenol está bem. Não há razão para que você não possa tomar Tylenol e outros medicamentos semelhantes que você possa precisar para hipertensão, diabetes, etc. Uma vez que você tem cirrose, então, é claro, somos mais cuidadosos com Advil e geralmente mais cuidadosos com qualquer medicamento.

Em hepatologia, nosso objetivo é cuidar tão bem do seu fígado que você tenha tempo para desenvolver todos os outros problemas que as pessoas costumam desenvolver. E, quando o fizer, poderá ser tratado como qualquer outra pessoa. Costumo dizer a meus pacientes que um dos motivos pelos quais nunca os dispenso de meus cuidados é porque, se algo acontecer, quero estar lá para dizer ao seu provedor para tratá-lo normalmente, para que você não perca o melhor atendimento. Às vezes, os médicos podem ter muito medo de pessoas com doença hepática e sentir que não podem prescrever nada; quando isso acontece, as pessoas não recebem o tratamento certo para algo que é muito simples.

Meu AMA inicial, os anticorpos anti-mitocondriais, precisa ser repetido? Pode ser negativo e depois positivo? Ou positivo e depois negativo? Por que isso acontece?

Se um AMA for positivo, então, falando de maneira geral, você nunca precisará repeti-lo. Se você tiver um AMA negativo, você ainda pode ter PBC normal. Novamente, acho que o COVID nos ensinou muito - lembre-se, um teste é apenas um teste. Cada teste é diferente. Alguns são melhores que outros. Alguns testes não funcionam por motivos técnicos. Alguns testes têm um alcance maior e alguns são mais sensíveis.

Quando vemos alguém com AMA negativo, repetimos o teste porque podemos ter um teste um pouco melhor. Às vezes torna-se positivo e temos as informações que desejamos. Tentamos não confiar em apenas um teste. Tentamos manter as coisas dentro do contexto.

Se você tratar alguém com PBC com AMA positivo com ácido ursodeoxicólico, a quantidade de anticorpos no sangue pode diminuir com o tempo. Se acontecer de alguém repetir seu AMA, pode ser negativo. Nós até vemos isso em estudos clínicos - podemos pegar um paciente com PBC, temos um AMA positivo de 1995 e você repete o teste para entrar no estudo e ele é negativo. Mas o teste clínico ainda o levará porque eles sabem que você tem PBC e que, com o tempo, o nível simplesmente desceu.

É um teste muito importante e útil, mas não é a única ferramenta. E lembre-se de que o número relacionado ao seu AMA não tem relevância. Você não terá PBC mais grave porque a AMA é um número alto.

Quando eu começo a ver alguém, se o teste de AMA está à beira de ser positivo e os testes de fígado estão apenas ligeiramente elevados, posso esperar para fazer um diagnóstico oficial de PBC. PBC é uma doença vitalícia. Vou acompanhar aquele paciente um pouco e repetir o exame de sangue. Porque depois de fazer o diagnóstico, você quer fazer um diagnóstico seguro, porque isso significa algo para aquela pessoa e vai influenciar o seu tratamento para sempre. Acho que fazer o diagnóstico logo no início é muito importante e faz toda a diferença. Se você acredita que tem uma doença e entende o que tem, vai tomar o remédio, não vai esquecer. Não há nada pior do que tentar viver com uma doença crônica, se houver alguns "se", "e" ou "mas".

O estresse piora o PBC?

Bem, o estresse torna tudo pior! Mas sim, as pessoas com PBC geralmente se sentirão abatidas. O sistema imunológico é afetado por fatores externos, mas não de uma forma que possamos medir. Sabemos que as pessoas podem ter herpes labial se estiverem estressadas. Acho que onde o estresse tem mais impacto na PBC são os sintomas.

PBC é uma doença sintomática. Nosso objetivo na medicina é tratar a doença e interromper sua progressão. Mas, ao mesmo tempo, precisamos trabalhar para tornar a qualidade de vida de nossos pacientes o melhor possível. Essa é uma tarefa muito difícil e nem sempre perfeita. As pessoas terão fadiga. Eles coçam, têm olhos secos, dores nas articulações, pernas inquietas, etc. Claramente, se você também tem estresse, é muito

mais difícil de lidar com os sintomas crônicos. Se você tem sintomas crônicos que o estão esgotando, lidar com a vida em cima disso não é muito útil.

De modo geral, é claro, o estresse tem efeitos não específicos na saúde. Mas na medicina, estamos nos concentrando em como isso pode afetar seus sintomas. Lembre-se de que os médicos não são os melhores em tudo. Como indivíduo, é importante que você trabalhe ativamente para evitar o estresse e garantir uma boa rede de suporte. O apoio pode vir de mais do que apenas médicos, enfermeiras, assistentes médicos e profissionais de enfermagem, pode vir de fundações de pacientes, sua própria comunidade, sua família, seus amigos, defensores dos pacientes, etc.

Uma das coisas que descobrimos, e uma das razões pelas quais gostamos tanto de grupos como a American Liver Foundation, os PBCers, a Canadian PBC Society e a PBC Foundation no Reino Unido, é que quando olhamos para o cansaço em pessoas com PBC, descobrimos que um dos fatores associados à maior fadiga foi o isolamento social. O isolamento social é repentinamente algo de que todos nós nos conscientizamos como resultado da pandemia COVID. É importante enfrentar o isolamento social e encontrar maneiras de se conectar com pessoas que entendem de sua doença e os fundamentos do paciente, como o ALF, fornecem meios para fazer isso. Falar sobre os sintomas e o estresse, falar sobre viver com uma doença, é muito importante.

Qual é o intervalo aceitável para minha fosfatase alcalina?

Esta é outra questão complicada. Vou começar com as evidências mais recentes e trabalhar para trás. Em termos gerais, agora dizemos que quanto mais baixa for a fosfatase alcalina, melhor. Pessoas com PBC que obtêm sua fosfatase alcalina mais próximo do normal fazem o melhor. Isso não significa que todos devem ter uma fosfatase alcalina normal para viver uma vida plena. Alguns de nossos pacientes iniciaram a doença aos 45 anos em vez de 85 e, para eles, teremos uma meta mais agressiva de ter uma fosfatase alcalina normal.

Em termos gerais, acho que a maioria dos médicos está tentando obter a fosfatase alcalina de uma pessoa menos de 1.5 vezes o limite superior do normal. O normal é cerca de 120ish. Cada vez mais, queremos que seja inferior a 200 ou 180. Geralmente, o que procuramos é evitar que você esteja no “Clube 200” ou 200 e acima. Se pudermos fazer melhor, digamos 160-150, ou mesmo normal, isso é ainda melhor!

O que é hidrotórax hepático?

O hidrotórax hepático não é algo específico de PBC, mas ocorre quando você tem cirrose muito avançada e seu fígado está lutando. Quando você tem cirrose, a pressão aumenta, pode causar varizes e seu corpo começa a reter líquidos. Seu corpo pensa que você está em um deserto. O líquido que você retém geralmente fica na barriga. Isso é chamado de ascite. Na verdade, existem minúsculos orifícios em nossos diafragmas. Em algumas pessoas, esses buracos são um pouco maiores. Cada vez que respiramos, há uma mudança na pressão. Em algumas pessoas, o líquido se move da barriga por esses orifícios e se acumula na área ao redor dos pulmões, o espaço pleural. Este é o hidrotórax hepático.

A quantidade de espaço ao redor de nossos pulmões é muito menor do que na área abdominal. Do lado direito, onde está o seu fígado, há ainda menos espaço. O fluido geralmente se forma no lado direito, não no esquerdo. Um litro de líquido nos pulmões pode deixá-lo sem fôlego, enquanto na barriga você pode ter dezenas de litros de líquido porque o estômago pode se expandir onde o pulmão não gosta de ser esmagado.

Eu preciso saber em que estágio estou e como faço para descobrir?

Acho que a pergunta mais apropriada é: qual é o meu risco de desenvolver uma doença em estágio avançado. Se pudermos dar a alguém o melhor tratamento, para essa pessoa, podemos evitar todos juntos a doença em estágio avançado. Grande parte do seu risco geral pode ser obtido por meio de exames de sangue para determinar como você está respondendo ao ácido ursodeoxicólico ou ao ácido obeticólico.

O estágio de suas doenças hepáticas também é importante. É relevante para o seu tratamento e para a eficácia dos medicamentos no seu tratamento. A maioria das pessoas agora está testando as pessoas usando exames de sangue, ultrassom e uma nova tecnologia chamada elastografia, onde medimos a rigidez do fígado. A rigidez ao vivo é uma espécie de marcador de cicatrizes, inflamação e danos ao ducto biliar. A melhor época para usar a elastografia é depois de ter sido tratado com ácido ursodeoxicólico ou ácido obeticólico, obtemos uma imagem muito mais nítida.

Embora a elastografia seja o que eu mais utilizo, nem todos têm acesso a essa tecnologia. Alguns médicos ainda usam uma biópsia do fígado para testar pessoas com PBC. Não é o que eu faço e não é o que dizem as diretrizes, mas pode haver motivos para que uma biópsia precise ser feita. Pode haver momentos para a sua saúde individual e para a prática clínica do seu médico em que eles examinem uma biópsia do fígado para ajudar a calcular o grau de dano. Se for esse o caso, então, desde que seu médico explique como e por que isso vai ajudá-lo, pode ser um teste razoável, mas que justifica uma conversa.

Claro, se você tem doença em estágio avançado, mais fibrose ou cicatrizes, isso é algo que você e seu médico precisam saber. Nosso foco nunca deve estar apenas no palco enquanto gerenciamos sua jornada com o PBC. A maioria das pessoas é diagnosticada precocemente e, se nos concentrarmos no melhor tratamento, você terá a melhor chance de nunca se tornar um estágio tardio.

Devo me preocupar com o colesterol alto com PBC? As pessoas com PBC devem tomar estatinas?

A crença atual é que, quando você vive com uma doença hepática, seu colesterol aumenta. Isso acontece para pessoas que vivem com PBC. Sabemos que as pessoas com PBC têm uma característica de depósitos de lipídios sob os olhos. A boa notícia, por motivos realmente interessantes, é que o colesterol que sobe no PBC geralmente não é o colesterol “ruim”. Pode causar depósitos na pele, mas não é o tipo de colesterol que causa depósitos de lipídios nas artérias coronárias. Por causa disso, não precisamos tratar todas as pessoas com colesterol alto com PBC.

É muito importante que os médicos conheçam seus pacientes, mais do que apenas seu colesterol, e considerem todas as diferentes medidas que seu médico pode medir. É importante que um médico de atenção primária olhe para você como uma pessoa inteira se você desenvolver colesterol alto. Existem riscos fora do PBC; pode estar relacionado à sua história familiar ou talvez você seja um fumante que não conseguiu parar. Se você não tinha PBC e aquele médico o trataria, então é perfeitamente seguro ser tratado. Se você precisar deles, é perfeitamente seguro tomar estatinas para reduzir o colesterol. Lembre-se de não se preocupar porque não é devido ao PBC que seu colesterol está elevado, mas porque, de modo geral, você tem fatores de risco como qualquer outra pessoa.

Agora, por que os pacientes com PBC parecem geralmente ter deficiência de vitamina D?

Bem, essa é uma boa pergunta. Na verdade, é um pouco mais complicado do que apenas pacientes com PBC. Acho que metade do mundo tem deficiência de vitamina D. A deficiência de vitamina D é muito, muito comum. Não recebemos luz solar suficiente. Mas, em alguém com doença do ducto biliar leve além disso, há um impacto sutil, mas significativo, na maioria das vitaminas solúveis em gordura.

Nós nos preocupamos particularmente porque a saúde óssea é muito importante. A maioria de nossos pacientes são mulheres. Muitos pacientes estarão na pós-menopausa. A maioria de nossos pacientes não quer uma fratura óssea. Você tem menos probabilidade de fraturar seus ossos se eles forem feitos de maneira adequada e os ossos precisarem de cálcio e vitamina D. Damos suplementos de vitamina D à maioria dos pacientes com PBC porque é do seu interesse, é seguro, é eficaz e você pode comprá-lo em cima do balcão.

Mediremos o nível de vitamina D de alguém ocasionalmente, mas não necessariamente repetidamente. Quase todas as pessoas com PBC deveriam tomar vitamina D de qualquer maneira.

Os resultados do laboratório indicam se o seu PBC está progredindo? Se não, como sabemos disso?

Quando você cuida de alguém com PBC, há uma série de coisas a considerar ao tentar determinar o que está acontecendo com essa pessoa. Primeiro, você fala com eles. Em segundo lugar, você olha seus exames de sangue. Terceiro, você pode ocasionalmente olhar para o ultrassom. E o quarto, se você puder, dê uma olhada no fibroscan. É usando todas essas informações ao longo do tempo que podemos entender se a doença está progredindo. Os exames de sangue podem ser úteis para determinar se o seu PBC está progredindo, mas realmente queremos detectar a progressão da doença muito antes que seja irreversível, e os exames de sangue podem ser bastante insensíveis a isso.

Testes como fosfatase alcalina, bilirrubina e contagem de plaquetas são particularmente importantes. Queremos evitar que a bilirrubina suba, que a contagem de plaquetas diminua e usamos a fosfatase alcalina como sinalizador para ver se o ácido ursodeoxicólico está fazendo o suficiente ou se precisamos de outro medicamento.

Técnicas, como combinar exames de sangue com um fibroscan e observar o tamanho do baço por meio de ultrassom, podem ser melhores para verificar a progressão da doença. Quando olhamos mais profundamente, podemos fazer algo a respeito antes que progrida tanto que o tratamento se torne muito difícil. Precisamos de exames de sangue, mas não é suficiente considerá-los sem um contexto mais amplo.

Muitos de nós têm coceira e fadiga. Existe realmente uma razão?

A coceira não é específica da doença biliar. A fadiga é muito comum em todas as doenças crônicas, mas é igualmente prevalente em pacientes com inflamação do ducto biliar e doença hepática autoimune. No entanto, não entendemos totalmente por que as pessoas ficam com coceira e fadiga.

Acreditamos que a coceira seja algo dentro da bile que não é excretado adequadamente. Não precisa deixá-lo com icterícia, mas são as substâncias da bile que irritam o cheiro das fibras nervosas da pele. Isso faz você se coçar. Um dos piores sintomas que qualquer pessoa pode ter é uma coceira forte.

A fadiga é muito mais complicada. Acreditamos que seja uma combinação do efeito da doença no cérebro e nos músculos. Isso, em combinação com outros fatores como má higiene do sono, isolamento social, medicamentos para pressão arterial ou apnéia do sono, resulta nessa fadiga complexa.

A razão pela qual tem sido tão difícil tratar qualquer um desses sintomas é a falta de compreensão total. Eu diria, de modo geral, à medida que tratamos mais pessoas com PBC de forma mais proativa, com diagnóstico precoce e uso de tratamentos de primeira e segunda linha, podemos ter um impacto sobre os sintomas.

Existem alguns avanços muito interessantes vindo para a coceira e PBC em particular. Novos medicamentos no horizonte estão muito focados em melhorar a coceira e, às vezes, até mesmo melhorar a PBC. Fadiga

permanece muito mais difícil, honestamente, muito, muito mais difícil de tratar. Sabemos que esses sintomas são muito importantes para nossos pacientes, pois podem afetar significativamente a qualidade de vida. É muito mais desafiador encontrar as soluções que desejamos, mas há um trabalho contínuo.

Quando devo fazer o teste de PBC em meus familiares?

A maneira como vejo isso é se você tem 20 pessoas com PBC, apenas uma delas terá uma história familiar de outra pessoa em sua família com PBC. Essa média é comum. Mas isso também significa que, se você testou 20 pessoas, apenas uma delas se beneficiaria com isso. Em termos gerais, não recomendamos a todos que façam um rastreio de famílias. Tendemos a adotar uma abordagem individual em que ouvimos a história da família (se houver conhecimento de outra pessoa na família com PBC), observamos a gravidade da PBC da pessoa e a idade em que ela teve PBC. Eu não testo a maioria das famílias do meu paciente. Eu consideraria testar uma família, especialmente filhas, se alguém fosse diagnosticado muito jovem ou alguém que me dissesse que tinha uma tia com PBC.

Uma das razões pelas quais não testamos membros da família é que a PBC pode ser diagnosticada em muitas idades diferentes na vida de alguém. Teríamos muito medo de fazer um teste não específico que pudesse nos dar uma falsa segurança. Por exemplo, digamos que eu testei uma filha de 30 anos de uma mulher de 60 anos com PBC, mas essa filha não desenvolveria PBC até eles completarem 40. Eu não gostaria de dizer a eles aos 30 que eles não desenvolveram ' não tenho PBC, como se eles nunca tivessem PBC, só porque eu os testei uma vez. Você precisa ter cuidado ao implementar testes, e é por isso que geralmente é a exceção, e não a regra, que eu rastreio os membros da família.

Como a produção de proteína se correlaciona com a gravidade da sua doença?

Acredito que nesta questão você esteja se referindo ao que chamamos de albumina, que é a proteína mais abundante que circula no sangue e é produzida pelo fígado. Geralmente, o fígado é um órgão muito indulgente. Muito inteligente. Eu diria que é melhor do que o rim. Talvez não seja tão importante quanto o coração, mas não é ruim. Na verdade, dura até o amargo fim. O fígado só para de produzir proteínas quando você tem uma doença hepática muito grave. Para a maioria de nossos pacientes, a produção de proteínas é normal e não é algo com que precisamos nos preocupar, exceto para uma pequena minoria de pacientes. Uma vez que seus níveis de albumina começam a cair, é um sinal de que seu PBC é mais significativo e mais provável de levar a consequências, incluindo insuficiência hepática e transplante de fígado.

Por que tantas pessoas com PBC têm dores nas articulações, nos pés e nos ossos?

Sabemos que as doenças autoimunes são sistêmicas, ou seja, todo o corpo é afetado. Um dos sintomas bastante comuns nas doenças auto-imunes são as dores. Não são apenas as pessoas com PBC que têm esse tipo de dor. Além disso, alguns de nossos pacientes desenvolverão formas muito leves de artrite. Às vezes é tão leve que vão ao reumatologista que não consegue encontrar nada de errado. Provavelmente, há alguma inflamação leve nas articulações em muitas pessoas com PBC que não danifica as articulações, mas afeta a qualidade de vida. Infelizmente, não sabemos realmente todas as causas desse tipo de dor.

Qual é a causa das varizes esofágicas? E como são tratados?

As varizes esofágicas são consequência da hipertensão portal, que é o termo técnico que usamos.

Pense assim:

O sangue passa pelo fígado. Tem que voltar ao coração. Essa é a função da veia drenando para o fígado (a veia hepática) e a veia drenando para fora do fígado (a veia porta). À medida que o fígado cicatriza, essa via para o sangue fica prejudicada. É um pouco como um rio que costumava ter um fluxo muito bom e claro, mas depois começa a ficar bloqueado, troncos de árvores cruzando o rio. O tecido da cicatriz atrapalha como os troncos das árvores. Mas a água ainda precisa fluir e encontrará um novo caminho; é o mesmo para o sangue, tem que continuar fluindo e encontrará outro caminho de volta ao coração. É quando ele abre esses vasos shunt, vasos que estavam lá quando você está se desenvolvendo na barriga da sua mãe, para levar o sangue de volta ao coração por uma rota diferente. Alguns desses vasos são veias do esôfago, que têm paredes finas e drenam sangue para a chamada válvula ázigos, que drena de volta para o coração. O problema com isso é que essas veias não foram projetadas para drenar muito sangue sob pressão alta. Quando as varizes se desenvolvem, nos preocupamos que possam sangrar porque são superficiais e não têm uma parede forte.

Para tratar as varizes, primeiro precisamos procurá-las, o que geralmente significa fazer uma endoscopia. Podemos dar a alguém um medicamento para reduzir o aumento da pressão. Ou, às vezes, temos que colocar faixas elásticas nas varizes porque elas são visíveis e podem parecer que vão estourar. Não queremos que isso aconteça, então nos livramos deles usando elásticos para apertá-los e deixá-los com uma cicatriz.

Não há sintomas de varizes até você sangrar. Nós realmente queremos evitar esse sangramento, e é por isso que entender o seu estágio é relevante para o seu tratamento contínuo na PBC. Você não quer uma endoscopia, a menos que precise, mas, ao mesmo tempo, se precisar, não vai querer perder. Ainda não chegamos ao ponto em que podemos diagnosticar varizes esofágicas sem uma rápida olhada com um endoscópio.

Você pode falar sobre PBC e COVID-19? O que sabemos sobre o número de pacientes com PBC que têm COVID?

Não sabemos muito. Acho que o que sabemos até agora é que não parece que os pacientes com PBC são mais propensos a contrair COVID. Esta é uma boa notícia! Não parece que eles têm maior probabilidade de piorar com COVID, a menos que já estejam muito doentes devido à doença hepática. Jamais desejaríamos que alguém com cirrose e icterícia adoecesse. Sabemos que se eles pegam qualquer tipo de doença, COVID ou outro, é um grande estresse para o corpo. Acho que vimos problemas em pessoas com doença hepática avançada, talvez pessoas esperando por um transplante ou pacientes após o transplante que não recuperaram sua saúde plena. Se essas pessoas tiverem o azar de obter o COVID-19, podem ter problemas.

É importante notar que a maioria de nossos pacientes são mulheres (não todos, mas a maioria) e COVID parece ser pior nos homens. Existem fatores de risco para COVID nos quais realmente precisamos nos concentrar mais do que uma condição autoimune pré-existente:

- Idade, mas você não pode mudar isso!

- Peso

- Diabetes

- Pressão alta

Você recomendaria cirurgia para perda de peso ou alguém com PBC com IMC alto?

Então, essa é uma pergunta muito boa e a resposta é, muito pretensiosamente, sim. O fígado é um órgão que perdoa, mas não fica muito feliz quando tem PBC e fígado gorduroso. Mas pode ser muito difícil perder peso. Alguns dos melhores tratamentos para perda de peso e diabetes são bariátricos

cirurgia. Eu acho que se você não tem cirrose, falando de maneira geral, a cirurgia para perda de peso é segura. Mesmo alguns pacientes com cirrose podem considerar a cirurgia para perda de peso. É importante certificar-se de que o cirurgião está em um centro de alto volume, onde ele tem muita experiência.

Isso nos leva a por que vejo pacientes com doença relativamente leve. Nós, como médicos, devemos ser capazes de defender essas pessoas e dizer: "quer saber, este é um problema mais urgente do que o seu PBC." Não é bom estar acima do peso ou ter diabetes e o tratamento mais eficaz para perder peso é a cirurgia bariátrica. Pessoas que fizeram cirurgia bariátrica vivem mais, seu diabetes melhora, seu peso melhora, assim como seu colesterol. Não impedimos que as pessoas o tenham. Gostamos apenas de ter certeza de que entendemos em que estágio da doença eles estão e de que tenham sido bem explicados os efeitos colaterais do tratamento.

Qual é a pesquisa atual sendo feita para o PBC? '

Há muitas pesquisas em andamento. Acho que há pesquisas que vão desde o laboratório até os ensaios clínicos.

A pesquisa de laboratório ainda funciona para descobrir por que as pessoas contraem essa doença; quais genes você precisa para trabalhar? Somos parte de um grande consórcio de todo o mundo que procura ver se podemos encontrar mais alguns genes que se associem ao PBC. Podemos usar modelos animais para mapear o que acontece ao PBC, para testar novos medicamentos em animais primeiro?

Então você avança rapidamente para a pesquisa que está acontecendo em uma clínica. Esta pesquisa gira em torno de testes de medicamentos: novos medicamentos; drogas que afetam a via do PPAR; drogas que ajudam os sintomas, como inibidores de ASBT; e determinar como usamos os medicamentos existentes, como o ácido obeticólico. Há também muitas soluções alternativas para os sintomas: quão ruins são os sintomas, o que podemos fazer a respeito dos sintomas, qual é o valor dos pacientes.

Temos pesquisas muito ativas e, é importante observar, não queremos que o COVID-19 atrapalhe isso. Queremos que nossos pacientes continuem a ser parceiros em nossa pesquisa porque, embora possa parecer lento para você como indivíduo, em última análise, faz uma grande diferença para uma doença a longo prazo. A razão pela qual temos ácido ursodeoxicólico é por causa da pesquisa.

Obrigado à Intercept Pharmaceuticals por apoiar este programa.

*Renomeado recentemente para doença hepática esteatótica

Última atualização em 17 de janeiro de 2024 às 03h33