Declaração Executiva

A American Liver Foundation reconhece o impacto significativo da infecção por hepatite A nas famílias e comunidades dos EUA. A cada ano, mais de 180,000 crianças e adultos são infectados por esse vírus, tornando-o a sexta doença infecciosa mais comumente relatada nos Estados Unidos. ^{1,2} Em 1999, os custos de saúde pública para o controle e tratamento da hepatite A ultrapassaram US$ 500 milhões. ³ Não há tratamento para a hepatite A, mas a prevenção é possível por meio da imunização. A American Liver Foundation apoia a posição do Comitê Consultivo sobre Práticas de Imunização (ACIP) dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) de que a vacinação infantil de rotina é a maneira mais eficaz de reduzir a incidência de hepatite A em todo o país ao longo do tempo. ⁴ Além disso, a American Liver Foundation apoia um plano abrangente para a vacinação de adultos em risco e ações de saúde pública que incluam o contato com famílias e comunidades, a educação profissional e a formação de coalizões em âmbito nacional para a expansão dos serviços de imunização e da pesquisa.

Impacto da hepatite A

Segundo algumas estimativas, 10 milhões de pessoas em todo o mundo contraem o vírus da hepatite A (HAV) todos os anos. ^5 Nos Estados Unidos, a hepatite A é uma das doenças preveníveis por vacinação mais frequentemente relatadas, ocupando o sexto lugar entre as dez principais causas de doenças transmitidas por alimentos. ⁶ Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) estimam que mais de 180,000 infecções por hepatite A, assintomáticas e sintomáticas, ocorrem a cada ano, sendo que aproximadamente um terço delas envolve crianças menores de 15 anos. ⁷ A hepatite A causa cerca de 100 mortes por ano.

^{A hepatite A frequentemente ocorre em epidemias que se} alastram por toda a comunidade, como aconteceu em cinco estados em março de 1997.⁹ Aumentos cíclicos de hepatite A ocorrem aproximadamente a cada década nos EUA, mas taxas relativamente altas da doença persistem entre as epidemias. Nos Estados Unidos, estados, condados e comunidades podem ser ^{classificados} como tendo taxas altas, intermediárias ou baixas de hepatite A, com base em características epidemiológicas.¹⁰

Nas últimas décadas, áreas do oeste dos EUA apresentaram taxas substancialmente mais altas de hepatite A do que o restante do país. De acordo com o CDC, a maioria dos casos de hepatite A resulta da transmissão de pessoa para pessoa durante surtos comunitários nessas regiões. No período de 1987 a 1997, 68% dos casos nos EUA ocorreram nesses estados endêmicos do oeste. ^{11 }

Estados de alta taxa são aqueles com taxa média anual de hepatite A durante 1987-1997 maior que 20 casos por 100,000 habitantes (aproximadamente o dobro da média nacional). Esses estados incluem: Arizona, Alasca, Oregon, Novo México, Utah, Washington, Oklahoma, Dakota do Sul, Idaho, Nevada e Califórnia.¹²
Os estados de taxa intermediária são aqueles com a taxa média anual de hepatite A durante 1987-1997 superior a 10 casos por 100,000 habitantes (aproximadamente a média nacional), mas inferior a 20 casos por 100,000. Esses estados incluem: Missouri, Texas, Colorado, Arkansas, Montana e Wyoming.³

Grupos de risco de hepatite A

Historicamente, nos Estados Unidos, certas populações apresentam maior risco de contrair hepatite A. Nativos americanos, hispano-americanos, nativos do Alasca, populações migrantes e certos grupos religiosos apresentaram maior incidência de hepatite A nas últimas décadas. Algumas dessas taxas estão mudando em decorrência dos programas de vacinação contra hepatite A, mas, sem a imunização, essas comunidades continuam com maior risco de contrair a doença. ^14

De acordo com o CDC, outras pessoas também apresentam risco aumentado de infecção pelo HAV:

Pessoas que viajam ou trabalham em países com taxas de infecção altas ou intermediárias, especialmente viajantes frequentes de curto prazo e pessoas que permanecem por longos períodos de tempo. As áreas geográficas com risco aumentado incluem: Ásia, África, América do Sul, América Latina, Oriente Médio, países europeus que fazem fronteira com o Mediterrâneo e países do Leste Europeu. O risco de infecção pelo HAV nessas regiões aumenta com a duração da viagem.
Homens que fazem sexo com homens.
Pessoas que usam drogas ilegais injetáveis e não injetáveis
Pessoas com risco ocupacional de infecção, incluindo pessoas que trabalham com primatas infectados com o HAV e com o HAV em um ambiente de laboratório de pesquisa.
Pessoas com distúrbios do fator de coagulação, especialmente aquelas administradas com preparações tratadas com solvente e detergente.¹⁵
Além disso, o CDC considera as pessoas com doença hepática crônica em risco aumentado de sequela grave de infecção por hepatite A, incluindo insuficiência hepática aguda.¹⁶

A American Liver Foundation reconhece outros grupos para os quais a infecção pelo HAV pode representar um risco especial. Estes incluem grupos historicamente associados a surtos de origem comum e pessoas com risco regular ou aumentado de exposição a material fecal:

Manipuladores de alimentos¹⁷
Pessoal militar¹⁸
Funcionários de creches e crianças que frequentam creches, bem como seus pais, irmãos e contatos próximos¹⁹
Profissionais de saúde²⁰
Funcionários de instituições para pessoas com deficiência de desenvolvimento²¹
Consumidores de certos alimentos de alto risco (por exemplo, marisco cru)²²

Doença da hepatite A

A hepatite A é uma infecção viral grave do fígado com um período de incubação variável de 15 a 50 dias. ^{23} É uma doença sistêmica caracterizada por um início abrupto de sintomas que podem incluir febre, fadiga, mal-estar, anorexia, náuseas, dor abdominal, urina escura e icterícia. ^{24} Os sintomas da hepatite A estão relacionados à idade. A maioria dos casos (70%) em crianças menores de 6 anos é assintomática, enquanto mais de 70% das crianças mais velhas e dos pacientes adultos desenvolvem icterícia. ^25,26 Crianças mais velhas e adultos podem apresentar sintomas debilitantes que persistem por 2 a 8 semanas. Para a maioria desses pacientes, a doença geralmente se resolve em 2 meses, mas 10-15% dos casos sintomáticos podem persistir ou recidivar por até 6 meses. ^27 Pessoas com mais de 50 anos de idade e aquelas com doença hepática crônica apresentam risco aumentado de insuficiência hepática aguda devido à hepatite A, um evento potencialmente fatal. A taxa de mortalidade para adultos com mais de 50 anos é de 27 por 1000 casos. Estima-se que, a cada ano, 100 pessoas morram nos EUA devido à insuficiência hepática aguda causada pela hepatite A. ²⁸

Transmissão da hepatite A

O vírus da hepatite A (HAV) é altamente contagioso e transmitido principalmente pela via fecal-oral, por contato interpessoal ou pela ingestão de alimentos ou água contaminados. A transmissão do HAV tem sido associada a frutas e vegetais crus, frutos do mar e gelo contaminado. ^29 O vírus pode sobreviver em uma superfície (por exemplo, brinquedos, tábuas de corte) por até um mês. ^30 O CDC documenta que aproximadamente 25% das infecções por hepatite A ocorrem por contato domiciliar/pessoal; 15% em creches; 7% em viagens internacionais e 7% dos casos estão relacionados a surtos. Em quase 50% dos casos de hepatite A, a fonte de infecção é desconhecida. ^31

A hepatite A em crianças pequenas costuma ser uma infecção leve ou assintomática, mas crianças pequenas com infecções não reconhecidas desempenham um papel importante na transmissão do VHA. Crianças infectadas com o vírus têm um período de incubação mais longo do que os adultos e podem continuar a eliminar o vírus nas fezes por até 180 dias. Elas podem servir como uma importante fonte “invisível” de infecção para outras pessoas, especialmente em estados com alta endemicidade e em comunidades com surtos. Cuidadores em casa e em creches correm o risco de exposição à hepatite A ao trocar fraldas de crianças infectadas e assintomáticas. ^32,33 Vários estudos documentam o papel de crianças menores de 6 anos na transmissão do VHA dentro das famílias. Em um estudo com adultos sem uma fonte identificável de transmissão, mais de 50% de suas famílias incluíam uma criança menor de 6 anos associada à transmissão da doença para membros da família. ³⁴

Impacto econômico nas famílias, comunidades e negócios

Os custos econômicos da hepatite A são significativos. Entre 11% e 22% das pessoas com a doença são hospitalizadas. Um caso típico de hepatite A em adultos resulta em 27 dias de trabalho perdidos.35 Os custos médios (diretos e indiretos) da hepatite A variam de US$ 1,817 a US$ 2,459 por caso para adultos e de US$ 433 a US$ 1492 por caso para crianças menores de 18 anos. ³⁶ Os departamentos de saúde incorrem em custos substanciais para responder a surtos. Um surto de hepatite A transmitido por alimentos em Denver, Colorado, em 1996, afetou 43 pessoas e custou à comunidade US$ 800,000. ^37 Restaurantes com funcionários infectados por hepatite também correm o risco de sofrer consequências econômicas. Recentemente, um escritório de advocacia de Seattle ganhou um acordo de US$ 1.06 milhão em nome de 29 vítimas de um surto de hepatite A em uma franquia local de fast food. ^38

O ônus econômico total da hepatite A é significativo e crescente. Em 1989, o custo anual dessa doença foi estimado em US$ 200 milhões. ³⁹ Uma análise de 1999 estimou que o custo anual da hepatite A entre adolescentes e adultos se aproximava de US$ 500 milhões. ^40

Prevenção, tratamento e resposta ao surto da hepatite A

Recomenda-se uma boa higiene pessoal, incluindo a lavagem das mãos, para a prevenção de qualquer doença transmitida por alimentos. Outras medidas preventivas de saúde pública incluem saneamento básico adequado, abastecimento de água potável e preparo cuidadoso dos alimentos. O HAV pode ser inativado por fervura ou cozimento a temperaturas superiores a 185 °C ou pela cloração da água. ⁴¹

A prevenção a longo prazo contra a hepatite A é possível por meio da imunização. Atualmente, existem duas vacinas inativadas de antígeno único disponíveis para proteção contra a hepatite A nos Estados Unidos: Havrix e Vaqta. Estudos clínicos com ambas demonstraram excelente eficácia protetora, imunogenicidade e segurança. ^42,43 O CDC e outras instituições documentaram a capacidade da imunização infantil de rotina com essas vacinas de interromper e prevenir eficazmente surtos comunitários de hepatite A em áreas de alta endemicidade. ^{44} Recentemente, o FDA aprovou a Twinrix, outra vacina inativada para proteção contra hepatite A. Para uso exclusivo em adultos, a Twinrix é uma vacina combinada contra hepatite A e B.

Para prevenir a hepatite A durante viagens internacionais, pessoas com mais de dois anos que vão para áreas endêmicas podem receber a vacina contra a hepatite A e receber educação sobre higiene pessoal e segurança de alimentos e bebidas. Crianças que acompanham menores de dois anos e pessoas que partem em menos de quatro semanas podem receber imunoglobulina para proteção de curto prazo contra HAV.

No caso de um surto em toda a comunidade, a imunoglobulina pode ser oferecida como profilaxia pós-exposição para pessoas com contato próximo com os casos identificados. Neste momento, a vacina contra hepatite A também pode ser oferecida concomitantemente para proteção de longo prazo.

Não há tratamento curativo para a hepatite A e o manejo clínico para os casos sintomáticos é o tratamento de suporte.

Chamada para Ação da American Liver Foundation

I. Recomendações de saúde pública

A American Liver Foundation endossa as recomendações do Comitê Consultivo sobre Práticas de Imunização (ACIP) para a imunização de crianças e adultos com risco aumentado de infecção por hepatite A e para qualquer pessoa que deseje obter imunidade. ⁴⁵

A. Recomendações para crianças com risco aumentado de infecção por hepatite A

1. A vacinação de rotina para prevenção pré-exposição é recomendada para crianças que vivem em áreas onde as taxas de hepatite A são pelo menos duas vezes a média nacional ou mais de 20 casos por 100,000 habitantes durante 1987-1997. A partir dos 2 anos de idade, essas crianças devem ser imunizadas rotineiramente contra a hepatite A e a vacinação de recuperação de crianças em idade pré-escolar deve ser a maior prioridade. Esses estados e comunidades incluem:

Arizona, Alasca, Oregon, Novo México, Utah, Washington, Oklahoma, Dakota do Sul, Idaho, Nevada e Califórnia.
Índios americanos, nativos do Alasca e comunidades hispânicas, migrantes e religiosas selecionadas.

A Academia Americana de Pediatria também recomenda que crianças com 2 anos ou mais que vivem em comunidades definidas e circunscritas com altas taxas endêmicas sejam vacinadas contra a hepatite A. ⁴⁶

2. A vacinação de rotina para prevenção pré-exposição deve ser considerada para crianças que vivem em áreas onde as taxas anuais de hepatite A são maiores do que a média nacional, mas menores do que o dobro da média nacional (por exemplo, crianças que vivem em estados de taxa intermediária onde a taxa média anual de hepatite A durante 1987-1997 foi superior a 10 casos por 100,000 habitantes, mas inferior a 20 casos por 100,000). Esses estados e condados incluem:

Missouri, Texas, Colorado, Arkansas, Montana e Wyoming.
Crianças que vivem em condados ou comunidades selecionadas onde as taxas são maiores do que a média nacional, mas menores do que o dobro da média nacional.

A Academia Americana de Pediatria também recomenda que crianças com 2 anos ou mais, residentes em comunidades definidas com surtos periódicos de hepatite A, sejam vacinadas. ⁴⁷

B. Recomendações para pessoas com risco aumentado de infecção por hepatite A

1. A vacinação de rotina é recomendada para pessoas que viajam ou trabalham em países com taxas altas ou intermediárias de infecção. Essas áreas incluem: Ásia, África, América do Sul, América Latina, Oriente Médio, países europeus que fazem fronteira com o Mediterrâneo e países da Europa Oriental e para;

Crianças com mais de 2 anos de idade, adolescentes e adultos que planejam viagens frequentes ou que residem por longos períodos em áreas de alto risco devem receber a dose apropriada para a idade da vacina contra hepatite A.
Crianças com menos de 2 anos de idade que devem receber imunoglobulina porque a vacina atualmente não está licenciada para essa faixa etária.
Pessoas viajando para uma área de alto risco <4 semanas após a dose inicial da vacina contra hepatite A também devem receber IG para proteção.

2. Homens que fazem sexo com homens;

3. Pessoas que usam drogas ilegais injetáveis e não injetáveis;

4. Pessoas com risco ocupacional de infecção, incluindo pessoas que trabalham com primatas infectados com o HAV e com o HAV em um ambiente de laboratório de pesquisa;

5. Pessoas com distúrbios do fator de coagulação, especialmente aquelas administradas com preparações tratadas com solvente e detergente.

C. Recomendações para pessoas com doença hepática crônica

1. A vacinação de rotina é recomendada para pessoas com evidência de doença hepática crônica que estão em risco aumentado de adquirir hepatite A e para;

2. Pessoas suscetíveis que estão aguardando ou receberam transplantes de fígado.

D. Recomendações para vacinação contra hepatite A durante surtos

1. Em comunidades com altas taxas de hepatite A, os esforços de vacinação entre crianças em idade pré-escolar e escolar devem ser intensificados durante um surto para atingir um nível de cobertura vacinal de pelo menos 70%.

2. Em comunidades com taxas intermediárias de hepatite A, as recomendações para surtos incluem:

A vacinação infantil de rotina deve ser iniciada durante o surto, se esta recomendação ainda não tiver sido implementada.
A vacinação acelerada pode ser considerada usando vigilância local e dados epidemiológicos para definir as populações e áreas da comunidade com maior risco de infecção por hepatite A.
A avaliação da eficácia dos programas de vacinação para controlar surtos nessas comunidades deve ser um elemento essencial dos programas nesses locais.

3. Em comunidades com baixas taxas de hepatite A, surtos em toda a comunidade são incomuns. No entanto, se ocorrerem surtos, os programas de vacinação devem se concentrar em grupos de risco identificados de adultos ou crianças.

4. Para surtos em outros ambientes, incluindo creches, hospitais, instituições para deficientes físicos, prisões e escolas, as recomendações incluem:

A profilaxia pós-exposição com imunoglobulina é para indivíduos que tiveram contato próximo com a (s) pessoa (s) infectada (s)
No entanto, os seguintes problemas devem ser observados:
A frequência de surtos nesses locais não é alta o suficiente para garantir a vacinação de rotina contra hepatite A de pessoas, especificamente por estarem nesses locais.
Existem poucos dados sobre o papel da vacina contra hepatite A no controle de surtos nesses locais.

II. Outras Recomendações ALF

Além das diretrizes do CDC para a prevenção e erradicação da hepatite A nos EUA, a ALF recomenda:

A. Administração da vacina contra hepatite A a manipuladores de alimentos. Os manipuladores de alimentos desempenham um papel crucial na transmissão do vírus da hepatite A (HAV) por meio de alimentos contaminados. Esse grupo deve ser vacinado para reduzir a frequência de avaliações médicas de manipuladores de alimentos com hepatite A e eliminar a necessidade de profilaxia pós-exposição para os clientes. ⁴⁸

B. O uso expandido da vacina deve ser considerado para grupos frequentemente associados a surtos de origem comum, incluindo: militares, funcionários de creches, profissionais de saúde, funcionários de instituições para deficientes mentais, crianças em creches, bem como seus pais, irmãos e outros contatos próximos, pessoas que contraem repetidamente doenças sexualmente transmissíveis e consumidores de alimentos de alto risco (por exemplo, marisco cru).

C. Administração da vacina contra hepatite A a pessoas que testarem positivo para hepatite C, com ou sem evidência de doença hepática crônica. ⁴⁹

D. Alcance educacional para indivíduos, famílias e comunidades: O público americano continua em grande parte inconsciente de seu risco para esta doença. Há uma necessidade de educação contínua sobre a transmissão da hepatite A, seu impacto econômico e a disponibilidade de uma vacina segura e eficaz.

E. Comunidades endêmicas e pessoas em alto risco devem receber mensagens educacionais personalizadas.

F. Educação Profissional Aprimorada: Os profissionais de saúde podem se beneficiar de informações atualizadas sobre a epidemiologia da hepatite A nos Estados Unidos, a eficácia e segurança das vacinas contra hepatite A e as recomendações revisadas de vacinação ACIP. Da mesma forma, materiais educacionais atualizados para o paciente, disponíveis em vários idiomas e diferentes níveis de alfabetização, devem estar prontamente disponíveis para ajudar os médicos a cumprir suas metas de vacinação contra hepatite A com populações étnicas e culturais específicas.

G. Criação de coalizões em Estados endêmicos: os capítulos da ALF trabalharão para obter o apoio de parceiros essenciais neste esforço de saúde pública. Parceiros potenciais incluem departamentos de saúde estaduais e comunitários, conselhos escolares e associações de pais e professores, enfermeiras escolares, organizações de creches, grupos de defesa dos pais, pediatras, hepatologistas e gastroenterologistas, associações de restaurantes e organizações com membros de grupos de alto risco. Os capítulos da ALF trabalharão com grupos legislativos estaduais e locais para implementar totalmente este plano de ação.

H. Apoio para pesquisas em andamento para eliminar a transmissão do HAV: A pesquisa de vacinas é necessária para abordar a questão da imunogenicidade infantil e desenvolver vacinas que protejam crianças <2 anos de idade. É necessária pesquisa para testar o valor da vacina contra hepatite A como profilaxia pós-exposição. Da mesma forma, as técnicas de divulgação devem ser refinadas para atingir efetivamente os grupos-alvo com a mensagem de prevenção da hepatite A, especialmente em áreas endêmicas.

1, 2 CDC. Resumo de doenças de notificação obrigatória, Estados Unidos, 1997. MMWR 1998; 46:1-87..CDC. Prevenção da hepatite A por meio de imunização ativa e passiva. MMWR 1999;48 (Nº RR-12): 5.

3 Jacobs J. “A relação custo-benefício da vacinação infantil contra hepatite A.” Apresentação na Reunião da American Liver Foundation “Diretrizes Estratégicas para Reduzir a Hepatite A em Estados de Alta Endemicidade”, St. Louis, MO, 10 de junho de 2000.

4 CDC. Prevenção da hepatite A por meio de imunização ativa e passiva. MMWR 1999; 48 (Nº RR-12): 1

5 de Vincent-Hayes N. Hepatite. Saúde Atual 1995; 22(4): 20.

6 CDC. Resumo de doenças de notificação obrigatória, Estados Unidos, 1997. MMWR 1998; 46:1-87.

7 CDC. Prevenção da hepatite A por meio de imunização ativa e passiva. MMWR 1999; 48(Nº RR-12): 5

8 CDC. Prevenção da hepatite A por meio de imunização ativa e passiva. MMWR 1999; 48(Nº RR-12): 4

9 Hutin YJ, et al. Um surto multiestadual de hepatite A transmitida por alimentos. N Engl J Med 1999; 340(8): 595-602.

10 CDC. Prevenção da hepatite A por meio de imunização ativa e passiva. MMWR 1999; 48(Nº RR-12): 9

11 CDC. Prevenção da hepatite A por meio de imunização ativa e passiva. MMWR 1999; 48(Nº RR-12): 7

12 CDC. Prevenção da hepatite A por meio de imunização ativa e passiva. MMWR 1999; 48(Nº RR-12): 8

13 CDC. Prevenção da hepatite A por meio de imunização ativa e passiva. MMWR 1999; 48(Nº RR-12): 9

14 Koff RS. Soroepidemiologia da hepatite A nos Estados Unidos. J Infect Dis. 1995; 171 (supl 1): S19-S23.

15 CDC. Prevenção da hepatite A por meio de imunização ativa e passiva. MMWR 1999; 48(Nº RR-12): 11-12

16 CDC. Prevenção da hepatite A por meio de imunização ativa e passiva. MMWR 1999; 48(Nº RR-12): 12

17 Carl M, Francis DP, Maynard JE. Hepatite transmitida por alimentos: recomendações para controle. J Infect Dis 1983; 148:1133-5.

18 Jefferson TO, et al. Os soldados britânicos devem ser vacinados contra a hepatite A? Uma análise econômica. Vaccine 1994; 12: 1379-83

19 Hadler SC, et al. Hepatite A em creches: uma avaliação em toda a comunidade. N Engl J Med 1980; 302:1222-7.

20 Rosenblum LS et al. Surto de hepatite A em uma unidade de terapia intensiva neonatal: fatores de risco para transmissão e evidência de excreção viral prolongada entre bebês prematuros. J Infect Dis 1991; 164:476-82.

21 Szmuness W, Purcell RH, Dienstag JL, Stevens CE. Anticorpo contra o antígeno da hepatite A em pacientes com deficiência intelectual institucionalizados. JAMA 1977; 237:1702-5.

22 Desenclos JA et al. Um surto multiestadual de hepatite A causado pelo consumo de ostras cruas. Am J Public Health 1991; 81

23 Krugman S, Giles JP. Hepatite viral: nova luz sobre uma doença antiga. JAMA 1970; 212:1019-29.

24 Koff RS. Manifestações clínicas e diagnóstico da infecção pelo vírus da hepatite A. Vacina. 1992; 10 (supl 1): S15-S17.

25,26 Hadler SC, et al. Hepatite A em creches: uma avaliação em toda a comunidade. N Engl J Med 1980; 302:1222-7. Lednar WM et al. Frequência de doenças associadas à infecção pelo vírus da hepatite A em adultos. Am J Epidemiol 1985; 122:226-33.

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28 CDC. Prevenção da hepatite A por meio de imunização ativa e passiva. MMWR 1999; 48(Nº RR-12): 4.

29 Beller M. Surto de hepatite A em Anchorage, Alasca, rastreado até bebidas de gelo picado. West J Med 1992; 156:624-627.

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31 CDC. Prevenção da hepatite A por meio de imunização ativa e passiva. MMWR 1999; 48(Nº RR-12): 5

32, 33 Academia Americana de Pediatria. Prevenção de infecções por hepatite A: diretrizes para o uso da vacina contra hepatite A e imunoglobulina (RE9646). Pediatrics 1996; 98:1207-1215.

34 Staes C, Schlenker T, Risk I, et al. Fonte de infecção entre pessoas com hepatite A aguda e sem fatores de risco identificados, Salt Lake City, Utah, 1996. Clin Infect Dis 1997; 25:411.

35 Academia Americana de Pediatria. Prevenção de infecções por hepatite A: diretrizes para o uso da vacina contra hepatite A e imunoglobulina (RE9646). Pediatrics 1996; 98:1207-1215.

36 CDC. Prevenção da hepatite A por meio de imunização ativa ou passiva. MMWR 1999; 48 (RR-12): 4

37 Dalton CB, Haddix A, Hoffman RE, Mast EE. O custo de um surto de hepatite A transmitida por alimentos em Denver, Colorado. Arch Intern Med 1996; 156:1013-6.

38 Marler Clark, LLP. “Escritório de advocacia de Seattle obtém acordo de US$ 1.06 milhão em nome das vítimas do surto de hepatite.” Acessado em www.marlerclark.com.

39 CDC. Prevenção da hepatite A por meio de imunização ativa e passiva. MMWR 1999; 48(Nº RR-12): 5.

40 Jacobs J. “A relação custo-benefício da vacinação contra hepatite A na infância.” Reunião da American Liver Foundation “Diretrizes Estratégicas para Reduzir a Hepatite A em Estados de Alta Endemicidade”, St. Louis, MO, 10 de junho de 2000.

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45 CDC. Prevenção da hepatite A por meio de imunização ativa e passiva. MMWR 1999; 48(Nº RR-12): 25-30.

46 Academia Americana de Pediatria. Prevenção de infecções por hepatite A: diretrizes para o uso da vacina contra hepatite A e imunoglobulina (RE9646). Pediatrics 1996; 98:1207-1215.

47 Academia Americana de Pediatria. Prevenção de infecções por hepatite A: diretrizes para o uso da vacina contra hepatite A e imunoglobulina (RE9646). Pediatrics 1996; 98:1207-1215.

48 Academia Americana de Pediatria. Prevenção de infecções por hepatite A: diretrizes para o uso da vacina contra hepatite A e imunoglobulina (RE9646). Pediatrics 1996; 98:1207-1215.

49 NIH. Gestão da hepatite C - Declaração de consenso do NIH, Conferência de Desenvolvimento de Consenso do NIH, 24 a 25 de março de 1997, Bethesda, Maryland. Acesso em http://odp.od.nih.gov/consensus/cons/105.htm

Última atualização em 18 de setembro de 2023 às 10h52

Política de hepatite A