Dichiarazione esecutiva

L'American Liver Foundation riconosce il carico significativo dell'infezione da epatite A per le famiglie e le comunità statunitensi. Ogni anno, più di 180,000 bambini e adulti vengono infettati da questo virus, rendendolo la sesta malattia infettiva più comunemente segnalata negli Stati Uniti.^1,2 Nel 1999, i costi della sanità pubblica per il controllo e la gestione dell'epatite A hanno superato i 500 milioni di dollari.³ Non esiste un trattamento per l'epatite A, ma la prevenzione è disponibile con l'immunizzazione. L'American Liver Foundation approva la posizione del Comitato consultivo sulle pratiche di immunizzazione (ACIP) dei Centers for Disease Control and Prevention (ACIP) secondo cui la vaccinazione infantile di routine è il modo più efficace per ridurre l'incidenza dell'epatite A a livello nazionale nel tempo.⁴ Inoltre, l'American Liver Foundation sostiene un piano completo per la vaccinazione degli adulti a rischio e l'azione di salute pubblica che include la sensibilizzazione alle famiglie e alle comunità, l'istruzione professionale e la costruzione di coalizioni a livello nazionale per i servizi di immunizzazione e la ricerca ampliati.

Impatto dell'epatite A.

Secondo alcune stime, 10 milioni di persone in tutto il mondo acquisiscono il virus dell'epatite A (HAV) ogni anno.⁵ Negli Stati Uniti, l'epatite A è una delle malattie prevenibili con vaccino segnalate più frequentemente, classificandosi al sesto posto tra le prime dieci cause di malattie di origine alimentare.⁶ Il Centers for Disease Control and Prevention (CDC) stima che ogni anno si verificano più di 180,000 infezioni da epatite A asintomatiche e sintomatiche, con circa un terzo che coinvolge bambini di età inferiore ai 15 anni.⁷ Ogni anno, l'epatite A causa circa 100 decessi.

L'epatite A si verifica spesso in epidemie a livello di comunità, come è avvenuto in cinque stati nel marzo 1997.⁹ Gli aumenti ciclici dell'epatite A si verificano approssimativamente ogni decennio negli Stati Uniti, ma tassi relativamente elevati di malattia continuano tra un'epidemia e l'altra. Negli Stati Uniti; si può ritenere che gli stati, le contee e le comunità abbiano tassi di epatite A alti, intermedi o bassi sulla base delle caratteristiche epidemiologiche.¹⁰

Negli ultimi decenni, le aree degli Stati Uniti occidentali hanno avuto tassi di epatite A sostanzialmente più elevati rispetto al resto del paese. Secondo il CDC, la maggior parte dei casi di epatite A deriva dalla trasmissione da persona a persona durante epidemie a livello di comunità in queste regioni. Durante il periodo 1987-1997, il 68% dei casi negli Stati Uniti si è verificato in questi stati occidentali endemici.¹¹

Gli stati ad alto tasso sono quelli con un tasso medio annuo di epatite A nel periodo 1987-1997 superiore a 20 casi per 100,000 abitanti (circa il doppio della media nazionale). Questi stati includono: Arizona, Alaska, Oregon, New Mexico, Utah, Washington, Oklahoma, South Dakota, Idaho, Nevada e California.¹²
Gli stati a tasso intermedio sono quelli con il tasso medio annuo di epatite A nel periodo 1987-1997 è stato superiore a 10 casi per 100,000 abitanti (approssimativamente la media nazionale) ma inferiore a 20 casi per 100,000. Questi stati includono: Missouri, Texas, Colorado, Arkansas, Montana e Wyoming.³

Gruppi a rischio di epatite A.

Storicamente negli Stati Uniti, alcune popolazioni sono a maggior rischio di contrarre l'epatite A. Nativi americani, ispanici americani, nativi dell'Alaska, popolazioni di migranti e alcuni gruppi religiosi hanno avuto una maggiore incidenza di epatite A negli ultimi decenni. Alcuni di questi tassi stanno ora cambiando a causa dei programmi di vaccinazione contro l'epatite A, ma senza immunizzazione queste comunità continuano ad aumentare il rischio per la malattia.¹⁴

Secondo il CDC, anche altre persone sono a maggior rischio di infezione da HAV:

Persone che viaggiano o lavorano in paesi con tassi di infezione elevati o intermedi, in particolare viaggiatori frequenti di breve durata e persone che soggiornano per lunghi periodi di tempo. Le aree geografiche a maggior rischio includono: Asia, Africa, Sud America, America Latina, Medio Oriente, paesi europei che si affacciano sul Mediterraneo e paesi dell'Europa orientale. Il rischio di infezione da HAV in queste regioni aumenta con la durata del viaggio.
Uomini che fanno sesso con uomini.
Persone che fanno uso di droghe illegali iniettabili e non iniettabili
Persone che hanno un rischio professionale di infezione, comprese le persone che lavorano con primati infetti da HAV e con l'HAV in un ambiente di laboratorio di ricerca.
Persone che hanno disturbi del fattore di coagulazione, in particolare quelli a cui sono stati somministrati preparati trattati con detergenti con solventi.¹⁵
Inoltre, il CDC considera le persone con malattia epatica cronica a maggior rischio di gravi sequele di infezione da epatite A, inclusa insufficienza epatica acuta.¹⁶

L'American Liver Foundation riconosce altri gruppi per i quali l'infezione da HAV può rappresentare un rischio speciale. Questi includono gruppi storicamente associati a focolai di origine comune e persone con rischio regolare o aumentato di esposizione a materiale fecale:

Gestori di alimenti¹⁷
Personale militare¹⁸
Personale dell'asilo nido e bambini che frequentano l'asilo nido, nonché i loro genitori, fratelli e stretti contatti¹⁹
Operatore sanitario²⁰
Personale delle istituzioni per disabili dello sviluppo²¹
Consumatori di alcuni alimenti ad alto rischio (ad es. Crostacei crudi)²²

Malattia di epatite A.

L'epatite A è una grave infezione virale del fegato con un periodo di incubazione variabile da 15 a 50 giorni.²³ È una malattia sistemica caratterizzata da un'improvvisa comparsa di sintomi che possono includere febbre, affaticamento, malessere, anoressia, nausea, dolore addominale, urine scure e ittero.²⁴ I sintomi dell'epatite A sono legati all'età. La maggior parte dei casi (70%) nei bambini di età inferiore a 6 anni è asintomatica, mentre più del 70% dei bambini più grandi e dei pazienti adulti sviluppa ittero.^25,26 I bambini più grandi e gli adulti possono manifestare sintomi debilitanti che persistono da 2 a 8 settimane. Per la maggior parte di questi pazienti, la malattia di solito si risolve entro 2 mesi, ma il 10-15% dei casi sintomatici può persistere o ricadere fino a 6 mesi.²⁷ Le persone di età superiore ai 50 anni e quelle con malattia epatica cronica sono a maggior rischio di insufficienza epatica acuta a causa dell'epatite A, un evento pericoloso per la vita. Il tasso di mortalità per gli adulti di età superiore ai 50 anni è di 27 per 1000 casi. Ogni anno circa 100 persone muoiono negli Stati Uniti a causa di insufficienza epatica acuta da epatite A.²⁸

Trasmissione dell'epatite A

Il virus dell'epatite A (HAV) è altamente contagioso e viene trasmesso principalmente per via fecale-orale, attraverso il contatto da persona a persona o attraverso l'ingestione di cibo o acqua contaminati. La trasmissione di HAV è stata collegata a frutta e verdura crude, crostacei e ghiaccio contaminato.²⁹ Il virus può sopravvivere su una superficie (ad es. Giocattoli, taglieri) fino a un mese.³⁰ CDC documenta che circa il 25% dell'infezione da epatite A avviene attraverso il contatto familiare / personale; Il 15% attraverso gli asili nido; Il 7% dei viaggi internazionali e il 7% dei casi sono correlati a un'epidemia. In quasi il 50% dei casi di epatite A la fonte dell'infezione è sconosciuta.³¹

L'epatite A nei bambini piccoli è spesso un'infezione lieve o asintomatica, ma i bambini piccoli con infezioni non riconosciute svolgono un ruolo importante nella trasmissione dell'HAV. I bambini infettati dal virus hanno un periodo di incubazione più lungo rispetto agli adulti e possono continuare a diffondere il virus nelle feci fino a 180 giorni. Possono servire come una significativa fonte "invisibile" di infezione per gli altri, specialmente negli stati altamente endemici e nelle comunità di focolai. Gli operatori sanitari in casa e negli asili nido rischiano l'esposizione all'epatite A quando cambiano i pannolini di bambini infetti e asintomatici.^32,33 Diversi studi documentano il ruolo dei bambini <6 anni con trasmissione di HAV all'interno delle famiglie. In uno studio su adulti senza una fonte di trasmissione identificabile, oltre il 50% delle loro famiglie includeva un bambino di età inferiore a 6 anni associato alla trasmissione della malattia ai membri della famiglia.³⁴

Impatto economico su famiglie, comunità e affari

I costi economici dell'epatite A sono significativi. Tra l'11% e il 22% delle persone che hanno la malattia sono ricoverate. Un tipico caso adulto di epatite A si tradurrà in 27 giorni di lavoro persi.35 I costi medi (diretti e indiretti) dell'epatite A vanno da $ 1,817 a $ 2,459 per caso per gli adulti e da $ 433 a $ 1492 per caso per i bambini di età inferiore a 18 anni età.³⁶ I dipartimenti sanitari sostengono costi notevoli per rispondere alle epidemie. Un'epidemia di origine alimentare nel 1996 a Denver, in Colorado, colpì 43 persone e costò alla comunità 800,000 dollari.³⁷Anche i ristoranti con lavoratori alimentari infetti da epatite rischiano conseguenze economiche. Recentemente, uno studio legale di Seattle ha vinto un accordo di $ 1.06 milioni per conto di 29 vittime di epidemia di epatite A in un franchising di fast food locale.³⁸

L'onere economico totale dell'epatite A è significativo e in crescita. Nel 1989 il costo annuale di questa malattia era stimato a $ 200 milioni.³⁹ Un'analisi del 1999 ha stimato che il costo annuale dell'epatite A tra adolescenti e adulti si aggirava ora intorno ai 500 milioni di dollari.⁴⁰

Prevenzione, trattamento e risposta alle epidemie dell'epatite A

Una buona igiene personale, compreso il lavaggio delle mani, è consigliata per la prevenzione di qualsiasi malattia di origine alimentare. Altre misure preventive di salute pubblica includono una buona igiene, un approvvigionamento idrico sicuro e un'attenta preparazione del cibo. HAV può essere inattivato facendo bollire o cuocendo a più di 185 gradi F o clorando la fornitura d'acqua.⁴¹

La prevenzione a lungo termine contro l'epatite A è disponibile con l'immunizzazione. Attualmente, sono disponibili 2 vaccini inattivati per il virus dell'antigene singolo per la protezione contro l'epatite A negli Stati Uniti: Havrix e Vaqta. Studi clinici per entrambi hanno dimostrato un'eccellente efficacia protettiva, immunogenicità e sicurezza.^42,43 Il CDC e altri hanno documentato la capacità dell'immunizzazione infantile di routine con questi vaccini di interrompere e prevenire efficacemente le epidemie comunitarie di epatite A in aree altamente endemiche.⁴⁴ Recentemente la FDA ha approvato Twinrix, un altro vaccino inattivato per la protezione dell'epatite A. Per l'uso solo negli adulti, Twinrix è un vaccino combinato contro l'epatite A e B.

Per prevenire l'epatite A durante i viaggi internazionali, le persone di età superiore ai due anni che si recano in aree endemiche possono ricevere il vaccino contro l'epatite A e ricevere informazioni sull'igiene personale e sulla sicurezza di alimenti e bevande. Accompagnare bambini di età inferiore a due anni e persone che partono in meno di quattro settimane possono ricevere immunoglobuline per una protezione a breve termine contro l'HAV.

In caso di epidemia a livello di comunità, le immunoglobuline possono essere offerte come profilassi post-esposizione a persone a stretto contatto con casi identificati. In questo momento, il vaccino contro l'epatite A può anche essere offerto in concomitanza per una protezione a lungo termine.

Non esiste un trattamento curativo per la malattia dell'epatite A e la gestione clinica per i casi sintomatici è una terapia di supporto.

Appello all'azione della Fondazione americana per il fegato

I. Raccomandazioni per la salute pubblica

L'American Liver Foundation approva le raccomandazioni del Comitato consultivo sulle pratiche di immunizzazione (ACIP) per l'immunizzazione di bambini e adulti a maggior rischio di infezione da epatite A e per chiunque desideri ottenere l'immunità.⁴⁵

A. Raccomandazioni per i bambini a maggior rischio di infezione da epatite A.

1. La vaccinazione di routine per la prevenzione della pre-esposizione è raccomandata per i bambini che vivono in aree in cui i tassi di epatite A sono almeno il doppio della media nazionale o superiori a 20 casi su 100,000 abitanti nel periodo 1987-1997. A partire dall'età di 2 anni, questi bambini dovrebbero essere regolarmente immunizzati contro l'epatite A e la vaccinazione di recupero dei bambini in età prescolare dovrebbe essere una priorità assoluta. Questi stati e comunità includono:

Arizona, Alaska, Oregon, New Mexico, Utah, Washington, Oklahoma, South Dakota, Idaho, Nevada e California.
Indiani d'America, nativi dell'Alaska e comunità ispaniche, migranti e religiose selezionate.

L'American Academy of Pediatrics raccomanda inoltre che i bambini di età pari o superiore a 2 anni che vivono in comunità definite e circoscritte con alti tassi di endemica debbano essere vaccinati contro l'epatite A.⁴⁶

2. La vaccinazione di routine per la prevenzione della pre-esposizione dovrebbe essere presa in considerazione per i bambini che vivono in aree in cui i tassi annuali di epatite A sono superiori alla media nazionale, ma inferiori al doppio della media nazionale (ad es. Bambini che vivono in stati a tasso intermedio in cui il tasso medio annuo di epatite A nel periodo 1987-1997 è stato superiore a 10 casi per 100,000 abitanti, ma inferiore a 20 casi per 100,000). Questi stati e contee includono:

Missouri, Texas, Colorado, Arkansas, Montana e Wyoming.
Bambini che vivono in determinate contee o comunità in cui i tassi sono superiori alla media nazionale ma inferiori al doppio della media nazionale.

L'American Academy of Pediatrics raccomanda inoltre che i bambini di età pari o superiore a 2 anni residenti in comunità definite con epidemie periodiche di epatite A siano vaccinati.⁴⁷

B. Raccomandazioni per persone a maggior rischio di infezione da epatite A.

1. La vaccinazione di routine è raccomandata per le persone che viaggiano o lavorano in paesi con tassi di infezione elevati o intermedi. Queste aree includono: Asia, Africa, Sud America, America Latina, Medio Oriente, paesi europei che si affacciano sul Mediterraneo e paesi dell'Europa orientale e per;

I bambini di età superiore a 2 anni, gli adolescenti e gli adulti che pianificano viaggi frequenti o che risiedono per lunghi periodi in aree ad alto rischio devono ricevere la dose appropriata per l'età della vaccinazione contro l'epatite A.
Bambini di età inferiore a 2 anni che dovrebbero ricevere immunoglobuline perché il vaccino non è attualmente autorizzato per questo gruppo di età.
Anche le persone che si recano in un'area ad alto rischio <4 settimane dopo la dose iniziale di vaccino contro l'epatite A devono ricevere IG per protezione.

2. Uomini che hanno rapporti sessuali con uomini;

3. Persone che fanno uso di droghe illegali iniettabili e non iniettabili;

4. Persone che hanno un rischio professionale di infezione, comprese le persone che lavorano con primati infetti da HAV e con l'HAV in un ambiente di laboratorio di ricerca;

5. Persone che hanno disturbi del fattore di coagulazione, in particolare quelli a cui sono stati somministrati preparati trattati con detergenti con solventi.

C. Raccomandazioni per persone con malattia epatica cronica

1. La vaccinazione di routine è raccomandata per le persone con evidenza di malattia epatica cronica che sono a maggior rischio di contrarre l'epatite A e per;

2. Persone suscettibili che sono in attesa o hanno ricevuto trapianti di fegato.

D. Raccomandazioni per la vaccinazione contro l'epatite A durante i focolai

1. Nelle comunità con alti tassi di epatite A, gli sforzi di vaccinazione tra i bambini in età prescolare e scolare dovrebbero essere intensificati durante un'epidemia per raggiungere almeno un livello di copertura vaccinale del 70%.

2. Nelle comunità con tassi intermedi di epatite A, le raccomandazioni sull'epidemia includono:

La vaccinazione infantile di routine dovrebbe essere iniziata durante l'epidemia, se questa raccomandazione non è stata ancora implementata.
La vaccinazione accelerata può essere presa in considerazione utilizzando la sorveglianza locale ei dati epidemiologici per definire le popolazioni e le aree comunitarie a più alto rischio di infezione da epatite A.
La valutazione dell'efficacia dei programmi di vaccinazione per controllare i focolai in queste comunità dovrebbe essere un elemento essenziale dei programmi in questi contesti.

3. Nelle comunità con bassi tassi di epatite A, i focolai a livello di comunità sono rari. Tuttavia, se si verificano focolai, i programmi di vaccinazione dovrebbero concentrarsi sui gruppi a rischio identificati di adulti o bambini.

4. Per focolai in altri contesti, inclusi asili nido, ospedali, istituti per disabili dello sviluppo, carceri e scuole, le raccomandazioni includono:

La profilassi post-esposizione con immunoglobuline è per le persone che hanno avuto uno stretto contatto con la persona o le persone infette
Tuttavia, è necessario notare i seguenti problemi:
La frequenza delle epidemie in questi contesti non è abbastanza alta da giustificare la vaccinazione di routine contro l'epatite A delle persone, in particolare perché si trovano in queste strutture.
Esistono pochi dati sul ruolo del vaccino contro l'epatite A nel controllo delle epidemie in questi contesti.

II. Altre raccomandazioni ALF

Oltre alle linee guida CDC per la prevenzione e l'eradicazione dell'epatite A negli Stati Uniti, ALF raccomanda:

A. Somministrazione del vaccino contro l'epatite A a chi manipola gli alimenti. I manipolatori di alimenti hanno un ruolo fondamentale nella trasmissione di HAV di origine alimentare di origine comune. Questo gruppo dovrebbe essere vaccinato per ridurre la frequenza delle valutazioni mediche dei manipolatori di alimenti con epatite A e per eliminare la necessità di profilassi post-esposizione per gli avventori. ⁴⁸

B. L'uso esteso del vaccino dovrebbe essere preso in considerazione per i gruppi spesso associati a epidemie di origine comune, tra cui: personale militare, personale di assistenza diurna, operatori sanitari, personale di istituti per disabili evolutivi, bambini negli asili nido, nonché i loro genitori, fratelli e altri contatti stretti, persone che contraggono ripetutamente malattie sessualmente trasmissibili e consumatori di alimenti ad alto rischio (ad esempio crostacei crudi).

C. Somministrazione del vaccino contro l'epatite A a persone che risultano positive al test per l'epatite C, con o senza evidenza di malattia epatica cronica.⁴⁹

D. Portata educativa a individui, famiglie e comunità: il pubblico americano continua a essere largamente inconsapevole del suo rischio per questa malattia. È necessaria una formazione continua sulla trasmissione dell'epatite A, sul suo impatto economico e sulla disponibilità di un vaccino sicuro ed efficace.

E. Le comunità endemiche e le persone ad alto rischio dovrebbero ricevere messaggi educativi personalizzati.

F. Formazione professionale avanzata: gli operatori sanitari possono beneficiare di informazioni aggiornate sull'epidemiologia dell'epatite A negli Stati Uniti, l'efficacia e la sicurezza dei vaccini contro l'epatite A e le raccomandazioni rivedute per la vaccinazione ACIP. Inoltre, i materiali educativi aggiornati per i pazienti, disponibili in più lingue e diversi livelli di alfabetizzazione, dovrebbero essere prontamente disponibili per aiutare i medici a raggiungere i loro obiettivi di vaccinazione contro l'epatite A con popolazioni etniche e culturali mirate.

G. Coalition-Building in Endemic States: i capitoli dell'ALF lavoreranno per ottenere il sostegno dei partner critici in questo sforzo di salute pubblica. I potenziali partner includono dipartimenti sanitari statali e comunitari, consigli scolastici e associazioni genitori-insegnanti, infermieri scolastici, organizzazioni di assistenza diurna, gruppi di difesa dei genitori, pediatri, epatologi e gastroenterologi, associazioni di ristoranti e organizzazioni con membri di gruppi ad alto rischio. I capitoli dell'ALF lavoreranno con i gruppi legislativi statali e locali per attuare pienamente questo piano d'azione.

H. Supporto per la ricerca in corso per eliminare la trasmissione di HAV: la ricerca sui vaccini è necessaria per affrontare il problema dell'immunogenicità infantile e sviluppare vaccini che proteggano i bambini di età inferiore a 2 anni. La ricerca è necessaria per testare il valore del vaccino contro l'epatite A come profilassi post-esposizione. Inoltre, le tecniche di sensibilizzazione devono essere perfezionate per raggiungere efficacemente i gruppi target con il messaggio di prevenzione dell'epatite A, specialmente nelle aree endemiche.

1, 2 CENTRO PER LA PREVENZIONE E IL CONTROLLO DELLE MALATTIE. Riepilogo delle malattie soggette a denuncia, Stati Uniti, 1997. MMWR 1998; 46: 1-87..CDC. Prevenzione dell'epatite A tramite immunizzazione attiva e passiva. MMWR 1999; 48 (n. RR-12): 5.

3 Jacobs J. "L'efficacia in termini di costi della vaccinazione contro l'epatite A infantile". Presentazione al meeting della American Liver Foundation "Strategic Directions for Reducing Hepatitis A in High Endemic States", St Louis, MO, 10 giugno 2000.

4 CENTRO PER LA PREVENZIONE E IL CONTROLLO DELLE MALATTIE. Prevenzione dell'epatite A tramite immunizzazione attiva e passiva. MMWR 1999; 48 (n. RR-12): 1

5 de Vincent-Hayes N. Epatite. Current Health 1995; 22 (4): 20.

6 CENTRO PER LA PREVENZIONE E IL CONTROLLO DELLE MALATTIE. Riepilogo delle malattie soggette a denuncia, Stati Uniti, 1997. MMWR 1998; 46: 1-87.

7 CENTRO PER LA PREVENZIONE E IL CONTROLLO DELLE MALATTIE. Prevenzione dell'epatite A tramite immunizzazione attiva e passiva. MMWR 1999; 48 (n. RR-12): 5

8 CENTRO PER LA PREVENZIONE E IL CONTROLLO DELLE MALATTIE. Prevenzione dell'epatite A tramite immunizzazione attiva e passiva. MMWR 1999; 48 (n. RR-12): 4

9 Hutin YJ, et al. Un'epidemia di epatite A multistata, di origine alimentare, A. N Engl J Med il 1999; 340 (8): 595-602.

10 CENTRO PER LA PREVENZIONE E IL CONTROLLO DELLE MALATTIE. Prevenzione dell'epatite A tramite immunizzazione attiva e passiva. MMWR 1999; 48 (n. RR-12): 9

11 CENTRO PER LA PREVENZIONE E IL CONTROLLO DELLE MALATTIE. Prevenzione dell'epatite A tramite immunizzazione attiva e passiva. MMWR 1999; 48 (n. RR-12): 7

12 CENTRO PER LA PREVENZIONE E IL CONTROLLO DELLE MALATTIE. Prevenzione dell'epatite A tramite immunizzazione attiva e passiva. MMWR 1999; 48 (n. RR-12): 8

13 CENTRO PER LA PREVENZIONE E IL CONTROLLO DELLE MALATTIE. Prevenzione dell'epatite A tramite immunizzazione attiva e passiva. MMWR 1999; 48 (n. RR-12): 9

14 Koff RS. Sieroepidemiologia dell'epatite A negli Stati Uniti. J Infect Dis. 1995; 171 (suppl 1): S19-S23.

15 CENTRO PER LA PREVENZIONE E IL CONTROLLO DELLE MALATTIE. Prevenzione dell'epatite A tramite immunizzazione attiva e passiva. MMWR 1999; 48 (n. RR-12): 11-12

16 CENTRO PER LA PREVENZIONE E IL CONTROLLO DELLE MALATTIE. Prevenzione dell'epatite A tramite immunizzazione attiva e passiva. MMWR 1999; 48 (n. RR-12): 12

17 Carl M, Francis DP, Maynard JE. Epatite di origine alimentare: raccomandazioni per il controllo. J Infect Dis 1983; 148: 1133-5.

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40 Jacobs J. "L'efficacia in termini di costi della vaccinazione contro l'epatite A infantile". Incontro della American Liver Foundation "Strategic Directions for Reducing Hepatitis A in High Endemic States", St Louis, MO, 10 giugno 2000.

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Ultimo aggiornamento l'18 settembre 2023 alle 10:52

Politica per l'epatite A.