Un'intervista con il dottor James L. Boyer: 50 anni di trattamento della colangite biliare primaria
Il dottor James L. Boyer
Direttore fondatore
Scuola di Medicina dell'Università di Yale
Centro del fegato
Il dottor James L. Boyer è uno dei principali epatologi della nostra nazione. Pratica medicina dal 1969 ed è il direttore fondatore del Liver Center presso la Yale University School of Medicine. ALF gli ha chiesto di condividere la sua prospettiva sui progressi medici che hanno migliorato le prospettive per i pazienti con PBC, le attuali sfide per un trattamento efficace e come le persone con PBC possono lavorare con gli operatori sanitari per superare queste sfide.
Potresti fornire ai nostri lettori una panoramica del trattamento della PBC nel corso degli anni?
Quasi cinquant'anni fa, quando ho iniziato la mia pratica, il trattamento di questa malattia era molto frustrante. Spesso non vedevamo i pazienti fino a quando non erano nelle fasi più avanzate della PBC. E non c'era molto che potessimo fare per loro. Avevamo trattamenti per il prurito, colliri per i pazienti che avevano gli occhi asciutti e vitamine liposolubili. Questo è stato tutto fino agli anni '1970, quando abbiamo iniziato a offrire trapianti di fegato in casi selezionati. Sfortunatamente, anche se ci sono stati molti test per farmaci che cercavano di migliorare la funzionalità epatica, nessuno è stato molto efficace.
Ora abbiamo una serie di terapie che, in molti casi, rallentano la progressione della malattia e aiutano le persone a vivere una vita lunga. Possiamo anche fare un lavoro molto migliore nell'aiutare i pazienti con PBC ad affrontare i loro sintomi. E gli attuali studi clinici stanno mostrando molte promesse.
Tuttavia, non voglio addolcirlo. Non esiste ancora una cura per la PBC. E le terapie disponibili non affrontano ancora adeguatamente i sintomi debilitanti che possono accompagnare questa malattia, inclusi affaticamento e prurito.
Tuttavia, credo che sia importante apprezzare fino a che punto siamo arrivati. Sono molto ottimista sul fatto che ci saranno sviluppi ancora più positivi nel prossimo futuro. Ci sono diversi studi clinici attualmente in corso negli Stati Uniti. Ad esempio, uno studio sta esaminando se alcuni geni aumentano le probabilità che le persone sviluppino la PBC. La scoperta di questi geni proposti può migliorare la nostra comprensione di come si sviluppa la PBC. Queste informazioni ci consentiranno infine di applicare nuovi approcci per la sua prevenzione, diagnosi e trattamento. Puoi saperne di più su https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01161953.
Puoi confrontare l'aspettativa di vita dei pazienti affetti da PBC quando hai iniziato a praticare la medicina con quella che è oggi?
Le cose sono davvero migliorate. Ora, i pazienti con PBC che vengono diagnosticati e trattati mentre sono nelle prime fasi della malattia - Fasi 1 o 2 - molto probabilmente avranno un'aspettativa di vita normale.
Confrontalo con il tasso di sopravvivenza mediano che abbiamo visto a Yale in pazienti seguiti dal 1955 al 1989. Sono stato coinvolto in questa ricerca dal 1979 al 1989. La sopravvivenza mediana era di 7.5 anni per le persone che avevano sintomi quando è stata diagnosticata la loro PBC. L'aspettativa di vita era circa il doppio del tempo per le persone che non presentavano sintomi quando è stata rilevata la malattia. Ma una volta che hanno iniziato ad avere sintomi, anche il loro tasso di sopravvivenza è diminuito drasticamente. E, come ho già detto, potevamo fare molto poco.
Perché le prospettive sono migliori ora per le persone con PBC?
La scoperta iniziale che portò a trattamenti migliori avvenne nel 1985. Fu allora che gli scienziati notarono che l'acido ursodesossicolico (UDCA o ursodiolo), che era stato usato per anni per trattare i calcoli biliari, aiutava anche le persone con PBC e altre malattie del fegato. Alla fine, dopo una serie di prove di successo, la FDA ha approvato l'UDCA per il trattamento della PBC nel 1997.
Quella fu la prima svolta. L'UDCA migliora la funzionalità epatica in oltre il 50% dei pazienti con PBC. Ma fino a poco tempo fa, mancavano opzioni per i pazienti che non rispondevano, oltre ad aiutarli ad affrontare i loro sintomi.
Ciò ha iniziato a cambiare nel 2016, quando la FDA ha approvato un secondo farmaco PBC: l'acido obeticolico (OCA). Ora è utilizzato in combinazione con UDCA o da solo per le persone che non sono in grado di tollerare l'UDCA.
Anche altre terapie si sono dimostrate promettenti. Includono derivati dell'acido fibrico, chiamati anche fibrati. Si tratta di farmaci che abbassano i livelli di trigliceridi nel sangue e sono stati approvati negli Stati Uniti dalla FDA per il trattamento dell'iperlipidemia o alte concentrazioni di grassi nel sangue. Uno studio clinico di valutazione del Benzafibrato per il trattamento della PBC è stato segnalato lo scorso anno in Francia e pubblicato questo mese sul New England Journal. I risultati mostrano un miglioramento significativo della funzionalità epatica, sintomi di prurito e fibrosi epatica misurati con fibroscan. Restano da determinare gli effetti a lungo termine.
Credo che in futuro saremo in grado di aiutare ancora più persone perché la terapia per la PBC coinvolgerà combinazioni di questi e altri farmaci.
Quali sono le principali sfide per un trattamento efficace della PBC?
C'è ancora molto che non capiamo. Per prima cosa, non è chiaro il motivo per cui alcune persone con diagnosi di PBC hanno molti sintomi e alcuni non ne hanno. Inoltre, non sappiamo perché alcune persone hanno un prurito molto grave o altri sintomi, ma non hanno cicatrici importanti del fegato. E non è ancora chiaro quale sia la causa dei sintomi.
I ricercatori hanno trovato indizi ma nessuna risposta definitiva a queste domande. Una volta fatto, dovrebbe essere possibile fare ancora più progressi.
Altre sfide hanno a che fare con le lacune nella conoscenza di molti medici che trattano la PBC. La maggior parte di loro non sono specialisti. Questo è uno dei motivi per cui è importante che i pazienti siano informati. Devono essere abilitati per aiutare a massimizzare l'efficacia dei trattamenti disponibili.
Potresti fornire esempi delle lacune a cui ti riferisci e di cosa dovrebbero essere consapevoli i pazienti, soprattutto quando sono trattati da non specialisti?
Fornirò solo alcuni esempi importanti, con la consapevolezza che questo non è affatto un elenco completo:
- A volte i medici non chiedono ai pazienti con PBC se hanno alcuni dei sintomi più comuni, come secchezza oculare e bocca secca. I pazienti devono essere ben istruiti sui possibili sintomi in modo da sapere quando stanno vivendo qualcosa che potrebbe essere correlato alla malattia e possono parlare all'appuntamento del loro medico. Non dovrebbero semplicemente aspettare che il loro medico faccia loro delle domande.
- È anche importante che i pazienti e i loro medici capiscano come devono essere somministrati i vari farmaci. Ad esempio, ho visto pazienti che non ricevevano sollievo dal prurito quando venivano trattati con colestiramina, una terapia usata frequentemente (il marchio è Questran). In molti casi, il motivo era che non lo assumevano al momento giusto, ovvero 20 minuti prima di mangiare. I loro medici non erano a conoscenza del momento giusto per prendere il farmaco.
- Come ho detto prima, l'acido ursodesossicolico (Urso) è usato per trattare la PBC. Tuttavia, ci sono molti generici per questo farmaco. A volte un paziente può reagire a un ingrediente non attivo in un generico che non è in un altro. In questo caso, potresti provare una marca diversa.
- Un'altra cosa da sapere sui farmaci. Ocaliva (il nome commerciale di OCA) non deve essere somministrato a dosi elevate a persone in cirrosi avanzata. Se sei un paziente in cura per la PBC con Ocaliva, ti incoraggio a parlare con il tuo medico del tuo trattamento, del dosaggio dei tuoi farmaci e di qualsiasi dubbio.
- In generale, dobbiamo fare un lavoro migliore nell'educare sia gli operatori sanitari che il pubblico su questa complessa malattia rara. L'ALF è stata impegnata in attività educative per i professionisti dell'assistenza primaria al fine di espandere la consapevolezza della PBC e delle opzioni di trattamento. Io stesso l'ho fatto nel mio stato natale del Connecticut.
- Ma una comunità di pazienti che si esprime e responsabilizzata ha anche un ruolo importante da svolgere nel garantire che gli operatori sanitari siano ben informati e siano in grado di fornire alle persone le cure che meritano.
Non potremmo essere più d'accordo sul fatto che i pazienti hanno un ruolo importante da svolgere nel plasmare l'assistenza sanitaria. Invitiamo i lettori del nostro blog a rimanere sintonizzati per il nostro prossimo post sul programma di difesa legislativa di ALF. Grazie dottor Boyer per il tuo tempo.
Ultimo aggiornamento il 3 agosto 2022 alle 01:25