PBC Q&A con il Dr. Gideon Hirschfield

Il Dott. Gideon Hirschfield è una voce di spicco nel campo delle malattie epatiche autoimmuni*. Il dottor Hirschfield è la prima cattedra Lily e Terry Horner nella ricerca sulle malattie autoimmuni del fegato presso il Toronto Centre for Liver Disease (TCLD), Toronto General Hospital e professore di medicina nella divisione di gastroenterologia dell'Università di Toronto. Il dottor Hirschfield, medico scienziato, è co-direttore del programma sulle malattie epatiche autoimmuni presso TCLD; questo programma offre assistenza completa e permanente per le persone affette da epatite autoimmune, colangite biliare primitiva e colangite sclerosante primitiva. Inoltre, il dottor Hirschfield gestisce un’ampia piattaforma di ricerca clinica traslazionale e basata su sperimentazioni per promuovere il trattamento delle persone che vivono con malattie epatiche autoimmuni per aiutarle a sentirsi meglio, funzionare meglio, vivere più a lungo ed evitare il trapianto di fegato.

Ivette Williams è PBC Patient Advocate. È il leader regionale dell'Illinois PBC Support Group. Ivette è un membro attivo e un forte sostenitore dell'American Liver Foundation dal 1999.

Ivette ha recentemente incontrato il dottor Hirschfield, medico scienziato di fama mondiale, per porre le domande nelle menti di molti che convivono con la colangite biliare primaria.

Qual è la fisiologia di base della colangite biliare primitiva o PBC?

Penso che questa prima domanda sia molto importante. È così importante che i pazienti sappiano che tipo di malattia è la CBP e cosa significa quando ce l'hai.

PBC è una malattia del fegato autoimmune. In una malattia autoimmune il sistema immunitario naturale del corpo riconosce erroneamente il "sé" come un invasore e lancia una risposta immunitaria; nella malattia autoimmune del fegato, il fegato è riconosciuto come qualcosa che non appartiene e fa sì che il sistema immunitario attacchi il fegato e causi danni. Riteniamo che la CBP sorga a causa di una miscela di geni e ambiente. I tuoi geni ti predispongono a malattie autoimmuni e qualcosa nel tuo ambiente innesca lo sviluppo di PBC.

La PBC danneggia il fegato in due modi distinti. In primo luogo, il tuo sistema immunitario attacca i piccoli dotti biliari all'interno del tuo fegato. I dotti biliari appassiscono quando il sistema immunitario essenzialmente fa dei piccoli buchi in essi. La bile all'interno di quei dotti danneggiati fuoriesce, causando lesioni secondarie, aggiuntive, al fegato. La funzione principale della bile è quella di abbattere i grassi e gli oli agendo come sapone, o detergente, nel processo digestivo. La bile è molto infiammatoria e causa molte cicatrici al fegato quando fuoriesce dai dotti. La ridotta funzione in questi piccoli dotti biliari porta ai sintomi, segni e conseguenze della PBC.

Perché la PBC e l'epatite autoimmune, o AIH, spesso si sovrappongono?

Questa è una domanda ancora più complicata perché non conosciamo davvero la causa di alcuna malattia autoimmune. Non è così facile da diagnosticare come qualcosa come l'epatite B, che è un'infezione virale che hai o non hai. Queste sono malattie che diagnostichiamo per esclusione, cioè cerchiamo cause comuni di malattia del fegato e se non succede altro, consideriamo malattia autoimmune. PBC e AIH sono entrambe malattie del fegato autoimmuni. In entrambe le malattie c'è un attacco al fegato da parte del sistema immunitario.

In realtà c'è una buona dose di controversia nella comunità medica sulla frequenza con cui queste due malattie si sovrappongono davvero. Sono certamente dalla parte conservatrice dell'equazione e penso che sia molto raro trovare una vera epatite autoimmune nelle persone con PBC. Può essere complicato creare un file

diagnosi accurata perché non abbiamo un solo test per nessuna delle due malattie. Con PBC, possiamo usare il test degli anticorpi mitocondriali ma anche quello non è perfetto. Non è facile come fare una biopsia epatica perché una biopsia epatica è affidabile solo quanto l'esperienza della persona che la sta osservando. Qualcuno potrebbe avere molta infiammazione se la sua PBC è aggressiva, ma ciò non significa che abbia AIH. È importante non affrettarsi a fare una diagnosi e assicurarsi di avere qualcuno che sa molto sulla PBC che esamina la biopsia per guidare il fornitore. Non credo che ci siano tante persone con sovrapposizione come crediamo attualmente.

Detto questo, è assolutamente possibile che qualcuno che ha avuto la PBC per molto tempo sviluppi quella che sembra un'epatite autoimmune. La chiameremmo una sovrapposizione sequenziale. Ma potrebbe non essere troppo sorprendente. Se sei una persona con PBC e poi sviluppi la celiachia o la tiroide, non penseresti che fosse ridicolo poiché è un'altra malattia autoimmune. Credo che il problema sorga quando i medici si affrettano a fare una diagnosi.

Cosa causa dolore al fegato? È vero?

I nostri pazienti con PBC hanno un dolore sordo. Nel nostro programma, vediamo circa un terzo di loro con questo dolore sordo al fianco. Non è il tipo di dolore che ti porterebbe al pronto soccorso, ma è certamente reale. Non sappiamo esattamente perché questo accada. Ma penso che quello che succede è che quando i dotti biliari non funzionano perfettamente e la bile si sta accumulando nelle cellule del fegato, il fegato si ingrandisce leggermente.

Di solito i medici possono avvertire questa infiammazione durante un esame fisico, ma non sempre. In qualcuno che ha una malattia, compresa la PBC, il fegato è leggermente più grande. Questo sottile aumento delle dimensioni, che chiamiamo epatite, contribuisce automaticamente a quel dolore. È sicuro trattare quel dolore. Alcune persone ottengono un po 'di sollievo con Tylenol, ma di solito non è un dolore che necessita di un intervento specifico e non c'è certamente nessuna operazione o procedura chirurgica che possa aiutare. Quel dolore è un vero dolore. Aumenta la qualità cronica della vita quando ci sono sintomi di basso livello tutto il tempo.

Tutti dovrebbero vederlo epatologo?

Il Nord America è un posto enorme. Ovunque le persone vivano, ci saranno persone con PBC. Quello che vuoi è una cura adatta a te. Le persone con PBC dovrebbero almeno vedere un gastroenterologo. Alcune di queste persone dovrebbero consultare un epatologo o un epatologo con un interesse speciale per la PBC. Non è realistico pensare che tutti dovrebbero vedere un epatologo perché non tutti vivono vicino a uno.

Parte del lavoro che svolgo è sviluppare modi per aiutare i gastroenterologi, o anche i medici di base, a sapere come fare con sicurezza una diagnosi di CBP, come trattare un paziente e cosa cercare per garantire che qualcuno stia rispondendo correttamente. Stiamo cercando di sviluppare un semplice strumento a tre punte che esamini la tua età, la bilirubina e la fosfatasi alcalina per determinare se sei stabile o se è necessario un contributo specialistico.

In questo momento, nel 2020, i pazienti con malattie rare possono connettersi più facilmente con gli esperti, indipendentemente da dove vivono. Tutta la tecnologia su cui facciamo affidamento durante questa pandemia, riunioni remote tramite zoom, webinar, consultazioni telefoniche, migliorerà solo l'assistenza alle persone che convivono con PBC. Raramente le barriere, se non mai, sono state abbattute nel modo in cui sono adesso. Ora, le persone possono fare i loro esami del sangue localmente e, usando la mia webcam, posso dare loro molti buoni consigli senza che debbano viaggiare sei ore per vedermi.

Tutti quelli con PBC dovrebbero considerare un donatore vivo?

Innanzitutto, è importante notare che la maggior parte delle persone che hanno la PBC non avrà bisogno di un trapianto di fegato. L'obiettivo è diagnosticare le persone abbastanza presto e vederle attraverso le fasi del trattamento. Iniziamo qualcuno con acido ursodesossicolico (o urso) e ci aspettiamo una risposta al trattamento tra 6 e 12 mesi. Se non rispondono, possiamo considerare l'acido obeticolico, l'altra terapia autorizzata in Nord America per i pazienti che o non rispondono abbastanza bene all'urso o ne sono intolleranti. Ma se l'acido obeticolico non è sufficiente, ci sono altri farmaci o studi che possono essere presi in considerazione.

In una piccola percentuale di persone il loro fegato continuerà a essere danneggiato e, a un certo punto, potrebbe essere necessario prendere in considerazione un trapianto di fegato. Una volta che qualcuno è elencato, possono considerare l'identificazione di un donatore vivo per evitare la difficoltà di trovare donatori deceduti. Può essere difficile trovare il fegato giusto quando si è in attesa nella lista: non ci sono abbastanza donatori, il sistema è imperfetto e non necessariamente tiene conto della malattia allo stesso modo.

Il trapianto di fegato vivo è stato un salvavita per molti pazienti con malattia epatica autoimmune, PBC, PSC e AIH. Ha fatto un'enorme differenza per questi pazienti, ma non è qualcosa di cui dovresti preoccuparti fino a quando non si discute del trapianto. Non è una gara che vuoi iniziare presto. Nessuno vuole un trapianto di fegato fino a quando non ha bisogno di un trapianto di fegato. È una grande operazione e quello che vogliamo veramente è che tutti con PBC ricevano un buon trattamento ed evitino il trapianto.

Quale percentuale di pazienti trapiantati, diresti, ha ripreso la PBC?

In generale, direi che la PBC ritorna in un bel po 'di pazienti che hanno subito un trapianto di fegato, ma è solo una minoranza dove è problematico. Quella minoranza tende ad essere le persone che hanno iniziato il loro viaggio giovani, hanno richiesto un trapianto da giovani e avevano bisogno di vivere più a lungo con il loro trapianto. Le conseguenze della PBC, che normalmente è una malattia lenta, anche nei pazienti trapiantati, raramente diventano significative. Nel corso degli anni, abbiamo fatto abbastanza ricerche per sapere che tutti coloro che hanno un trapianto per PBC dovrebbero tornare sull'acido ursodesossicolico. Cerca di non preoccuparti troppo delle recidive a causa di tutte le malattie ricorrenti dopo un trapianto di fegato, la PBC è la meno preoccupante.

Quando si tratta di farmaci da banco, vitamine e integratori, sono pericolosi per le persone con PBC?

La maggior parte delle persone con PBC dovrebbe condurre una vita normale. Cerchiamo di impedire alla maggior parte delle persone con PBC di contrarre la cirrosi. Ciò significa che per la maggior parte delle persone con PBC è sicuro assumere la maggior parte dei farmaci, ma si desidera comunque verificare sempre con il proprio fornitore. Non è una buona idea prendere medicinali che non sono prescritti o se non sai cosa contengono.

Molti farmaci sono perfettamente ragionevoli. Cerca di evitare Advil. Le persone con PBC a volte hanno bisogno di Advil perché hanno l'artrite o altre lesioni. In generale, se non si ha la cirrosi, Advil occasionale di solito va bene. Molti farmaci comuni sono perfettamente sicuri per le persone con PBC, comprese le statine, che sono molto sicure. Tylenol va bene. Non c'è motivo per cui non puoi prendere Tylenol e altri medicinali simili di cui potresti aver bisogno per la pressione sanguigna, il diabete, ecc. Una volta che hai la cirrosi, allora, ovviamente, stiamo più attenti con Advil e generalmente più attenti con qualsiasi medicinale.

In epatologia, il nostro obiettivo è prenderci cura del tuo fegato così bene da avere il tempo di sviluppare tutti gli altri problemi che le persone sviluppano tipicamente. E, quando lo fai, puoi essere trattato come tutti gli altri. Spesso dico ai miei pazienti che uno dei motivi per cui non li dimetto mai dalle mie cure è perché se succede qualcosa, voglio essere lì per dire al tuo medico di trattarti normalmente in modo da non perdere le cure migliori. A volte i medici possono essere davvero spaventati dalle persone con malattie del fegato e sentirsi come se non potessero prescrivere nulla; quando ciò accade, le persone non ricevono il trattamento giusto per qualcosa che è abbastanza semplice.

Il mio AMA iniziale, gli anticorpi anti-mitocondriali, deve mai essere ripetuto? Può essere negativo e poi positivo? O positivo e poi negativo? Perché succede questo?

Se un AMA è positivo, quindi, in generale, non è mai necessario ripeterlo. Se hai un AMA negativo, puoi comunque avere PBC normale. Di nuovo, penso che COVID ci abbia insegnato molto: ricorda, un test è solo un test. Ogni test è diverso. Alcuni sono migliori di altri. Alcuni test non funzionano per motivi tecnici. Alcuni test hanno una gamma più ampia e alcuni sono più sensibili.

Quando vediamo qualcuno che è AMA negativo, ripetiamo il test perché potremmo avere un test leggermente migliore. A volte diventa positivo e abbiamo le informazioni che vogliamo. Cerchiamo di non fare affidamento su un solo test. Cerchiamo di mantenere le cose nel contesto.

Se tratti qualcuno con PBC che ha un AMA positivo con acido ursodesossicolico, la quantità di anticorpi nel sangue può diminuire nel tempo. Se qualcuno ripete il tuo AMA, può essere negativo. Lo vediamo persino negli studi clinici: potremmo avere un paziente con PBC, abbiamo un AMA positivo dal 1995 e ripeti il ​​test per entrare nello studio ed è negativo. Ma la sperimentazione clinica ti porterà ancora perché sanno che hai la PBC e che nel tempo il livello è appena sceso.

È un test molto importante e utile ma non è l'unico strumento. E ricorda che il numero relativo al tuo AMA non ha rilevanza. Non avrai una PBC più grave perché l'AMA è un numero elevato.

Quando comincio a vedere qualcuno per la prima volta, se il loro test AMA è sul punto di essere positivo e gli esami del fegato sono appena elevati, potrei aspettare per fare una diagnosi ufficiale di PBC. La PBC è una malattia permanente. Seguirò quel paziente per un po 'e ripeterò l'analisi del sangue. Perché una volta fatta la diagnosi, vuoi fare una diagnosi sicura, perché significa qualcosa per quella persona e influenzerà la sua cura per sempre. Penso che ottenere la diagnosi all'inizio sia così importante e faccia la differenza. Se credi di avere una malattia e capisci cosa hai, prendi la tua medicina, non la dimenticherai. Non c'è niente di peggio che provare a convivere con una malattia cronica se ci sono alcuni se e ma.

Lo stress peggiora la PBC?

Ebbene, lo stress peggiora tutto! Ma sì, le persone con PBC generalmente si sentiranno esaurite. Il sistema immunitario è influenzato da fattori esterni ma non in un modo che possiamo misurare. Sappiamo che le persone possono contrarre l'herpes labiale se sono stressate. Penso che dove lo stress ha il maggior impatto nella PBC sia nei sintomi.

La PBC è una malattia sintomatica. Il nostro obiettivo in medicina è curare la malattia e arrestarne la progressione. Ma allo stesso tempo, dobbiamo lavorare per migliorare la qualità della vita dei nostri pazienti. Questo è un compito molto difficile e non sempre perfetto. Le persone avranno stanchezza. Hanno prurito, secchezza degli occhi, dolori articolari, gambe irrequiete, ecc. Chiaramente, se anche tu soffri di stress, è così tanto

più difficile affrontare i sintomi cronici. Se hai sintomi cronici che ti stanno logorando, affrontare la vita oltre a questo non è molto utile.

In linea di massima, ovviamente, lo stress ha effetti non specifici sulla salute. Ma in medicina, ci stiamo concentrando su come ciò potrebbe influire sui tuoi sintomi. Ricorda che i medici non sono i migliori in tutto. Come individuo, è importante che lavori attivamente per evitare lo stress e assicurarti una buona rete di supporto. Il supporto può venire da più di medici, infermieri, assistenti medici e infermieri professionisti, può provenire dalle fondazioni dei pazienti, dalla tua comunità, dalla tua famiglia, dai tuoi amici, dai sostenitori dei pazienti, ecc.

Una delle cose che abbiamo scoperto, e uno dei motivi per cui siamo così entusiasti di gruppi come l'American Liver Foundation, i PBCers, la Canadian PBC Society e la PBC Foundation nel Regno Unito, è che quando abbiamo osservato la stanchezza nelle persone con PBC, abbiamo scoperto che uno dei fattori associati alla maggior fatica era l'isolamento sociale. L'isolamento sociale è improvvisamente qualcosa di cui tutti siamo venuti a conoscenza a causa della pandemia COVID. È importante affrontare l'isolamento sociale e trovare modi per entrare in contatto con persone che comprendono la tua malattia e le basi del tuo paziente, come l'ALF, forniscono i mezzi per farlo. Parlare dei sintomi e dello stress, parlare di convivere con una malattia, è così importante.

Qual è un intervallo accettabile per la mia fosfatasi alcalina?

Questa è un'altra domanda complicata. Inizierò dalle ultime prove e lavorerò a ritroso. In generale, ora diciamo che più bassa è la fosfatasi alcalina, meglio è. Le persone con PBC che ottengono la loro fosfatasi alcalina più vicina al normale fanno il meglio. Ciò non significa che tutti debbano avere una normale fosfatasi alcalina per vivere una vita piena. Alcuni dei nostri pazienti hanno iniziato la malattia all'età di 45 anni anziché 85 e, per loro, avremo l'obiettivo più aggressivo di avere una normale fosfatasi alcalina.

In generale, penso che la maggior parte dei medici stia cercando di ottenere una fosfatasi alcalina di una persona inferiore a 1.5 volte il limite superiore del normale. Il normale è di circa 120ish. Vogliamo sempre più che sia inferiore a 200 o 180. In generale, ciò che stiamo cercando è evitare che tu sia nel "Club 200", o 200 e oltre. Se possiamo fare di meglio, diciamo 160-150, o anche normale, è ancora meglio!

Cos'è l'idrotorace epatico?

L'idrotorace epatico non è qualcosa che è specifico per la PBC, ma piuttosto si verifica quando hai una cirrosi molto avanzata e il tuo fegato sta lottando. Quando hai la cirrosi, la pressione si accumula, può causare varici e il tuo corpo inizierà a trattenere i liquidi. Il tuo corpo pensa che tu sia in un deserto. Il liquido che trattieni di solito rimane nella tua pancia. Questo si chiama ascite. In realtà ci sono minuscoli fori nei nostri diaframmi. In alcune persone, questi buchi sono un po 'più grandi. Ogni volta che inspiriamo, c'è un cambiamento nella pressione. In alcune persone, il fluido si sposta dalla pancia attraverso questi fori e si accumula nell'area intorno ai polmoni, lo spazio pleurico. Questo è l'idrotorace epatico.

La quantità di spazio intorno ai nostri polmoni è molto inferiore rispetto alla zona addominale. Sul lato destro, dove si trova il tuo fegato, c'è ancora meno spazio. Il fluido di solito si forma sul lato destro, non sul sinistro. Un litro di liquido nei polmoni potrebbe farti perdere il fiato, mentre nella pancia puoi avere decine di litri di liquido perché lo stomaco può espandersi dove il polmone non ama essere schiacciato.

Ho bisogno di sapere a che stadio sono e come lo scopro?

Penso che la domanda più appropriata sia qual è il mio rischio di sviluppare una malattia in stadio avanzato? Se riusciamo a ottenere a qualcuno il trattamento migliore, per loro, possiamo evitare tutti insieme la malattia in stadio avanzato. Gran parte del tuo rischio generale può essere raccolto tramite analisi del sangue per determinare la tua risposta all'acido ursodesossicolico o all'acido obeticolico.

Anche lo stadio delle tue malattie del fegato è importante. È importante per le tue cure e per l'efficacia dei farmaci nel tuo trattamento. La maggior parte delle persone ora mette in scena le persone che utilizzano esami del sangue, ultrasuoni e una nuova tecnologia chiamata elastografia, dove misuriamo la rigidità del fegato. La rigidità dal vivo è una sorta di marker di cicatrici, infiammazioni e danni ai dotti biliari. Il momento migliore per utilizzare l'elastografia è dopo che sei stato trattato con acido ursodesossicolico o acido obeticolico, otteniamo un'immagine molto più chiara.

Sebbene l'elastografia sia ciò che utilizzo di più, non tutti hanno accesso a questa tecnologia. Alcuni medici useranno ancora una biopsia epatica per mettere in scena le persone con PBC. Non è quello che faccio io, e non è quello che dicono le linee guida, ma potrebbero esserci ragioni per cui è necessario eseguire una biopsia. Potrebbero esserci momenti per la tua salute individuale e la pratica del tuo medico individuale in cui esaminano una biopsia epatica per aiutare a calcolare il grado di danno. Se è così, allora, fintanto che il tuo medico ti spiega come e perché ti aiuterà, può essere un test ragionevole, ma che merita conversazione.

Ovviamente, se hai una malattia in stadio avanzato, più fibrosi o cicatrici, è qualcosa che tu e il tuo medico dovete sapere. La nostra attenzione non dovrebbe mai essere solo sul palco mentre gestiamo il tuo viaggio con PBC. La maggior parte delle persone viene diagnosticata così presto e, se ci concentriamo sul trattamento migliore, hai le migliori possibilità di non arrivare mai in una fase avanzata.

Dovrei preoccuparmi del colesterolo alto con PBC? Le persone con PBC dovrebbero assumere statine?

La convinzione attuale è che quando si vive con una malattia del fegato, il colesterolo aumenta. Questo accade per le persone che vivono con la PBC. Sappiamo che le persone con PBC hanno una caratteristica dei depositi di lipidi sotto gli occhi. La buona notizia, per ragioni davvero molto interessanti, è che il colesterolo che sale nella PBC non è solitamente colesterolo “cattivo”. Potrebbe darti depositi di pelle, ma non è il tipo di colesterolo che causa depositi di lipidi nelle arterie coronarie. Per questo motivo, non abbiamo bisogno di trattare tutti quelli con PBC che hanno il colesterolo alto.

È molto importante che i medici conoscano i loro pazienti, più del semplice colesterolo, e considerino tutte le diverse cose che il tuo medico può misurare. È importante che un medico di base ti guardi come una persona intera se sviluppi il colesterolo alto. Ci sono rischi al di fuori della PBC; potrebbe essere correlato alla tua storia familiare o forse sei un fumatore che non è riuscito a smettere. Se non hai la PBC e quel medico ti tratta, allora è perfettamente sicuro essere trattato. Se ne hai bisogno, è perfettamente sicuro assumere statine per abbassare il colesterolo. Ricorda di non preoccuparti perché non è a causa della PBC che il tuo colesterolo è elevato, è solo perché, nel complesso, hai fattori di rischio come chiunque altro.

Ora, perché i pazienti con PBC sembrano generalmente essere carenti di vitamina D?

Bene, questa è una bella domanda. In realtà è leggermente più complicato dei soli pazienti con PBC. Penso che metà del mondo sia carente di vitamina D. La carenza di vitamina D è molto, molto comune. Non abbiamo abbastanza luce solare. Ma, in qualcuno con una lieve malattia del dotto biliare, oltre a ciò, c'è un impatto sottile, ma significativo, sulla maggior parte delle vitamine liposolubili.

Siamo particolarmente preoccupati perché la salute delle ossa è così importante. La maggior parte dei nostri pazienti sono donne. Molti pazienti saranno in post-menopausa. La maggior parte dei nostri pazienti non vuole una frattura ossea. Hai meno probabilità di fratturarti le ossa se sono fatte correttamente e le ossa richiedono calcio e vitamina D.Diamo alla maggior parte dei pazienti integratori di vitamina D PBC perché è nel loro migliore interesse, è sicuro, è efficace e puoi acquistarlo sul bancone.

Misureremo il livello di vitamina D di qualcuno occasionalmente ma non necessariamente ripetutamente. Quasi tutti quelli con PBC dovrebbero comunque assumere vitamina D.

I risultati di laboratorio ti dicono se la tua PBC sta progredendo? In caso contrario, come lo sappiamo?

Quando ti prendi cura di qualcuno con PBC, ci sono una serie di cose da considerare quando cerchi di determinare cosa sta succedendo a loro. Per prima cosa, parli con loro. Secondo, guardi i loro esami del sangue. Terzo, potresti occasionalmente guardare la loro ecografia. E il quarto, se puoi, guarda il loro fibroscan. È utilizzando tutte queste informazioni nel tempo che possiamo capire se la malattia sta progredendo. Gli esami del sangue possono essere utili per determinare se la tua PBC sta progredendo, ma vogliamo davvero rilevare la progressione della malattia molto prima che sia irreversibile e gli esami del sangue possono essere abbastanza insensibili a questo.

Particolarmente importanti sono i test come fosfatasi alcalina, bilirubina e conta piastrinica. Vogliamo impedire che la bilirubina aumenti, la conta piastrinica scenda e usiamo la fosfatasi alcalina come bandiera per vedere se l'acido ursodesossicolico sta facendo abbastanza o se abbiamo bisogno di un altro farmaco.

Tecniche, come la combinazione di esami del sangue con una fibroscan e l'osservazione delle dimensioni della milza attraverso gli ultrasuoni possono essere migliori per cercare la progressione della malattia. Quando diamo uno sguardo più approfondito, possiamo fare qualcosa al riguardo prima che sia progredito così tanto che il trattamento diventa troppo difficile. Abbiamo bisogno di esami del sangue, ma non è sufficiente prenderli in considerazione senza un contesto più ampio.

Molti di noi hanno prurito e stanchezza. C'è davvero un motivo?

Il prurito non è specifico della malattia biliare. La stanchezza è molto comune in tutte le malattie croniche, ma è ugualmente prevalente nei pazienti con infiammazione dei dotti biliari e malattia epatica autoimmune. Tuttavia, non comprendiamo appieno perché le persone si sentano pruriginose e affaticate.

Il prurito, crediamo sia qualcosa all'interno della bile che non viene espulso correttamente. Non deve farti venire l'ittero, ma sono le sostanze all'interno della bile che sono irritanti per sentire l'odore delle fibre nervose nella tua pelle. Questo ti fa graffiare. Uno dei peggiori sintomi che chiunque può avere è il forte prurito.

La fatica è molto più complicata. Crediamo che sia una combinazione dell'effetto della malattia sul cervello e sui muscoli. Questo, in combinazione con altri fattori come la cattiva igiene del sonno, l'isolamento sociale, i farmaci per la pressione sanguigna o l'apnea notturna, provoca questa fatica complessa.

Il motivo per cui è stato così difficile trattare uno di questi sintomi è la mancanza di piena comprensione. Direi, in senso lato, poiché trattiamo più persone con PBC in modo più proattivo, con una diagnosi precoce e l'uso di trattamenti di prima e seconda linea, possiamo avere un impatto sui sintomi.

Ci sono alcuni progressi molto eccitanti in arrivo per il prurito e la PBC in particolare. I nuovi farmaci all'orizzonte sono molto focalizzati sul miglioramento del prurito e, a volte, persino sul miglioramento della PBC. Fatica

rimane molto più difficile, onestamente, molto, molto più difficile da trattare. Sappiamo che questi sintomi sono molto importanti per i nostri pazienti in quanto possono influire in modo significativo sulla qualità della vita. Si è dimostrato molto più impegnativo trovare le soluzioni che desideriamo, ma il lavoro è in corso.

Quando devo sottoporre i miei familiari a test per la PBC?

Per come la vedo io, se hai 20 persone con PBC, solo una di loro avrà una storia familiare di qualcun altro nella loro famiglia che ha PBC. Questa media è comune. Ma questo significa anche che se testassi 20 persone, solo una di loro ne trarrebbe vantaggio. In generale, non consigliamo a tutti di far controllare la propria famiglia. Tendiamo ad adottare un approccio individuale in cui ascoltiamo la storia familiare (se c'è la conoscenza di qualcun altro nella famiglia con PBC), guardiamo la gravità della PBC della persona e l'età in cui ha avuto PBC. Non metto alla prova la maggior parte delle famiglie dei miei pazienti. Prenderei in considerazione la possibilità di testare una famiglia, in particolare le figlie, se a qualcuno fosse stato diagnosticato molto giovane o qualcuno che mi avesse detto di avere una zia con PBC.

Uno dei motivi per cui non testiamo i membri della famiglia è che la PBC può essere diagnosticata in molte età diverse nella vita di qualcuno. Saremmo molto spaventati a fornire test non specifici che potrebbero dare false rassicurazioni. Ad esempio, diciamo che ho testato una figlia di 30 anni di una donna di 60 anni con PBC, ma quella figlia non svilupperebbe PBC fino a quando non hanno compiuto 40 anni. Non vorrei dire loro che a 30 anni non lo sono ". Non ho PBC, come se non avessero mai PBC, solo perché li ho testati una volta. Devi stare attento all'implementazione dei test, motivo per cui di solito è l'eccezione, piuttosto che la regola, che io controlli i membri della famiglia.

In che modo la produzione di proteine ​​è correlata alla gravità della tua malattia?

Credo che in questa domanda ti riferisci a ciò che chiamiamo albumina, che è la proteina più abbondante che circola nel tuo sangue ed è prodotta dal fegato. In generale, il fegato è un organo molto, molto indulgente. Davvero abbastanza intelligente. Direi che è meglio del rene. Forse non è importante quanto il cuore ma non è male. In realtà, si aggrappa fino alla fine amara. Il fegato smette di produrre proteine ​​solo quando hai una grave malattia del fegato. Per la maggior parte dei nostri pazienti, la produzione di proteine ​​è normale e non è qualcosa di cui dobbiamo preoccuparci, ad eccezione di una piccola minoranza di pazienti. Una volta che i livelli di albumina iniziano a diminuire, è un segno che il tuo PBC è più significativo e ha maggiori probabilità di portare a conseguenze, tra cui insufficienza epatica e trapianto di fegato.

Perché così tante persone con PBC hanno dolore alle articolazioni, ai piedi e alle ossa?

Sappiamo che le malattie autoimmuni sono sistemiche, il che significa che l'intero corpo è colpito. Uno dei sintomi abbastanza comuni nelle malattie autoimmuni sono i dolori. Non sono solo le persone che hanno la PBC a soffrire di questo tipo di dolori. Inoltre, alcuni dei nostri pazienti svilupperanno forme molto lievi di artrite. A volte è così mite che vanno dal reumatologo che non riesce a trovare nulla di sbagliato. Probabilmente c'è una lieve infiammazione alle articolazioni in molte persone con PBC che non danneggia le articolazioni ma influisce sulla qualità della vita. Sfortunatamente, non conosciamo davvero tutte le cause di questo tipo di dolore.

Qual è la causa delle varici esofagee? E come vengono trattati?

Le varici esofagee sono la conseguenza dell'ipertensione portale, che è il termine tecnico che utilizziamo.

Pensaci in questo modo:

Il sangue passa attraverso il fegato. Deve tornare al cuore. Questo è il lavoro della vena che drena nel fegato (la vena epatica) e della vena che fuoriesce dal fegato (la vena porta). Man mano che le cicatrici del fegato, quella via per il sangue diventa compromessa. È un po 'come un fiume che ha un flusso molto bello e limpido ma poi inizia a ottenere blocchi, tronchi d'albero che attraversano il fiume. Il tessuto cicatriziale si intromette come quei tronchi d'albero. Ma l'acqua deve ancora scorrere e troverà un nuovo percorso; è lo stesso per il sangue, deve continuare a scorrere e troverà un altro modo per tornare al cuore. È allora che apre questi vasi di derivazione, vasi che erano lì quando ti stai sviluppando nella pancia di tua madre, per riportare il sangue al cuore per un percorso diverso. Alcuni di questi vasi sono vene nell'esofago, che hanno pareti sottili e drenano il sangue su quella che viene chiamata valvola azygos che drena al cuore. Il problema con questo è che queste vene non sono state progettate per drenare molto sangue ad alta pressione. Ci preoccupiamo quando si sviluppano le varici che potrebbero sanguinare perché sono superficiali e non hanno un muro forte.

Per curare le varici, dobbiamo prima cercarle, il che di solito significa fare un'endoscopia. Possiamo dare a qualcuno una medicina per ridurre l'accumulo di pressione. Oppure, a volte, dobbiamo mettere degli elastici sulle varici perché sono visibili e possono sembrare come se scoppiassero. Non vogliamo che ciò accada, quindi ce ne liberiamo usando elastici per strizzarli e cicatrizzarli.

Non ci sono sintomi di varici fino a quando non sanguini. Vogliamo davvero evitare quell'emorragia, motivo per cui comprendere il tuo stadio è importante per le tue cure in corso in PBC. Non vuoi un'endoscopia a meno che tu non ne abbia bisogno, ma allo stesso tempo, se ne hai bisogno, non vuoi perderti. Non siamo ancora al punto in cui possiamo diagnosticare le varici esofagee senza una rapida occhiata con un endoscopio.

Puoi parlare di PBC e COVID-19? Cosa sappiamo del numero di pazienti affetti da PBC che hanno COVID?

Non sappiamo molto. Penso che quello che sappiamo finora è che non sembra che i pazienti con PBC siano più inclini a contrarre COVID. Questa è una buona notizia! Non sembra che abbiano maggiori probabilità di peggiorare con COVID a meno che tu non sia già molto malato a causa della loro malattia del fegato. Non vorremmo mai che qualcuno con cirrosi e ittero si ammalasse. Sappiamo che se si ammalano di qualsiasi tipo, COVID o altro, è piuttosto stressante per il loro corpo. Dove penso che abbiamo visto i problemi sono state le persone che hanno una malattia epatica avanzata, forse le persone in attesa di un trapianto o i pazienti dopo il trapianto che non sono tornati in piena salute. Se quelle persone sono state così sfortunate da ottenere COVID-19, possono incorrere in problemi.

È importante notare che la maggior parte dei nostri pazienti sono donne (non tutte, ma la maggior parte) e COVID sembra essere peggiore negli uomini. Ci sono fattori di rischio per COVID su cui dobbiamo davvero concentrarci più di una condizione autoimmune preesistente:

- Età, ma non puoi cambiarla!

- Peso

- Diabete

- Alta pressione sanguigna

Consiglieresti un intervento chirurgico per la perdita di peso o qualcuno con PBC con un BMI elevato?

Quindi, questa è un'ottima domanda e la risposta è, piuttosto pretenziosamente, potrei. Il fegato è un organo indulgente, ma non è molto felice quando ha sia PBC che fegato grasso. Ma può essere molto difficile perdere peso. Alcuni dei migliori trattamenti per la perdita di peso e il diabete sono stati bariatrici

chirurgia. Penso che se non si ha la cirrosi, in generale, la chirurgia per la perdita di peso è sicura. Anche alcuni pazienti con cirrosi possono prendere in considerazione un intervento chirurgico per la perdita di peso. È importante assicurarsi che il chirurgo che lo esegue sia in un centro ad alto volume in cui ha molta esperienza.

Questo torna al motivo per cui vedo pazienti con una malattia relativamente lieve. Noi, come medici, dovremmo essere in grado di difendere quelle persone e dire: "sai una cosa, questo è un problema più urgente della tua PBC". Non è bene essere in sovrappeso o avere il diabete e il trattamento più efficace per perdere peso è la chirurgia bariatrica. Le persone che hanno subito un intervento di chirurgia bariatrica vivono più a lungo, il loro diabete migliora, il loro peso migliora, così come il loro colesterolo. Non impediamo alle persone di averlo. Vogliamo solo assicurarci di capire in quale fase della malattia si trovano e assicurarci che siano stati ben spiegati gli effetti collaterali del trattamento.

Qual è l'attuale ricerca in corso per PBC? "

Sono in corso molte ricerche. Penso che ci sia ricerca che va dal laboratorio fino alle sperimentazioni cliniche.

La ricerca di laboratorio continua a lavorare sul motivo per cui le persone contraggono questa malattia; su quali geni devi lavorare? Facciamo parte di un grande consorzio di tutto il mondo che cerca di vedere se possiamo trovare altri geni che si associano alla PBC. Possiamo usare modelli animali per mappare cosa succede alla PBC, per testare prima nuovi farmaci sugli animali?

Quindi avanzi velocemente alla ricerca in corso in una clinica. Questa ricerca riguarda i test sui farmaci: nuovi farmaci; farmaci che influenzano il percorso PPAR; farmaci che aiutano i sintomi, come gli inibitori dell'ASBT; e determinare come utilizziamo i farmaci esistenti, come l'acido obeticolico. C'è anche un sacco di lavoro intorno ai sintomi: quanto sono gravi i sintomi, cosa possiamo fare per i sintomi, qual è il valore dei pazienti.

Abbiamo una ricerca molto attiva e, è importante notare, non vogliamo che COVID-19 si intrometta. Vogliamo che i nostri pazienti continuino ad essere partner nella nostra ricerca perché, sebbene possa sembrare lento come individuo, alla fine fa una grande differenza a lungo termine per una malattia. Il motivo per cui abbiamo l'acido ursodesossicolico è a causa della ricerca.

Grazie a Intercept Pharmaceuticals per il supporto di questo programma.

*Recentemente rinominato malattia epatica steatosica

Ultimo aggiornamento il 17 gennaio 2024 alle 03:33