El Dr. Gideon Hirschfield es una voz líder en el campo de las enfermedades hepáticas autoinmunes*. El Dr. Hirschfield es el catedrático inaugural de Lily y Terry Horner en Investigación de Enfermedades Hepáticas Autoinmunes en el Centro de Enfermedades Hepáticas de Toronto (TCLD), el Hospital General de Toronto y profesor de Medicina en la División de Gastroenterología de la Universidad de Toronto. El Dr. Hirschfield, médico científico, es codirector del Programa de Enfermedades Hepáticas Autoinmunes de TCLD; este programa ofrece atención integral durante toda la vida para personas con hepatitis autoinmune, colangitis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria. Además, el Dr. Hirschfield gestiona una amplia plataforma de investigación clínica traslacional y basada en ensayos para avanzar en el tratamiento de personas que viven con enfermedad hepática autoinmune para ayudarlas a sentirse mejor, funcionar mejor, vivir más tiempo y evitar el trasplante de hígado.

Ivette Williams es defensora de pacientes de PBC. Ella es la líder regional del Grupo de apoyo de PBC de Illinois. Ivette ha sido un miembro activo y un firme partidario de la American Liver Foundation desde 1999.

Ivette se sentó recientemente con el médico científico de renombre mundial Dr. Hirschfield para hacer las preguntas en la mente de muchas personas que viven con colangitis biliar primaria.

¿Cuál es la fisiología básica de la colangitis biliar primaria o CBP?

Creo que esta primera pregunta es muy importante. Es muy importante que los pacientes sepan qué tipo de enfermedad es la CBP y qué significa cuando la padece.

La CBP es una enfermedad hepática autoinmune. En una enfermedad autoinmune, el sistema inmunológico natural del cuerpo reconoce incorrectamente al "yo" como un invasor y lanza una respuesta inmune; en la enfermedad hepática autoinmune, el hígado se reconoce como algo que no pertenece, lo que hace que el sistema inmunológico ataque al hígado y cause daño. Creemos que la CBP surge debido a una mezcla de genes y medio ambiente. Sus genes lo predisponen a enfermedades autoinmunes y algo en su entorno desencadena el desarrollo de CBP.

La CBP daña el hígado de dos formas distintas. Primero, su sistema inmunológico ataca los pequeños conductos biliares dentro de su hígado. Los conductos biliares se marchitan cuando el sistema inmunológico esencialmente perfora pequeños agujeros en ellos. La bilis dentro de esos conductos dañados se filtra, causando una lesión secundaria adicional al hígado. La función principal de la bilis es descomponer las grasas y los aceites actuando como jabón o detergente en el proceso digestivo. La bilis es muy inflamatoria y causa muchas cicatrices en el hígado cuando se filtra por los conductos. La función reducida en estos pequeños conductos biliares conduce a los síntomas, signos y consecuencias de la CBP.

¿Por qué la CBP y la hepatitis autoinmune, o HAI, a menudo se superponen?

Esta es una pregunta aún más complicada porque realmente no conocemos la causa de ninguna enfermedad autoinmune. No es tan fácil de diagnosticar como algo como la hepatitis B, que es una infección viral que tienes o no tienes. Estas son enfermedades que diagnosticamos por exclusión, es decir, buscamos causas comunes de enfermedad hepática y si no ocurre nada más, consideramos enfermedad autoinmune. La CBP y la HAI son enfermedades hepáticas autoinmunes. En ambas enfermedades, hay un ataque al hígado por parte del sistema inmunológico.

En realidad, existe una gran controversia en la comunidad médica sobre la frecuencia con la que estas dos enfermedades se superponen realmente. Ciertamente estoy en el lado conservador de la ecuación y creo que es muy raro encontrar una verdadera hepatitis autoinmune en personas con CBP. Puede ser complicado hacer una

diagnóstico preciso porque no tenemos una sola prueba para ninguna de las dos enfermedades. Con PBC, podemos usar la prueba de anticuerpos mitocondriales, pero ni siquiera eso es perfecto. No es tan fácil como tomar una biopsia de hígado porque una biopsia de hígado es tan confiable como la experiencia de la persona que la observa. Alguien podría tener mucha inflamación si su CBP es agresiva, pero eso no significa que tenga HAI. Es importante no apresurarse a hacer un diagnóstico y asegurarse de tener a alguien que sepa mucho sobre la CBP que examine la biopsia para guiar al proveedor. No creo que haya tantas personas con superposición como creemos actualmente.

Dicho esto, es absolutamente posible que alguien que ha tenido PBC durante mucho tiempo desarrolle lo que parece una hepatitis autoinmune. A esto lo llamaríamos superposición secuencial. Pero puede que eso no sea demasiado sorprendente. Si usted es alguien con CBP y luego desarrolla enfermedad celíaca o enfermedad de la tiroides, no pensaría que es ridículo ya que es otra enfermedad autoinmune. Creo que el problema surge cuando los médicos se apresuran a hacer un diagnóstico.

¿Qué causa el dolor de hígado? ¿Es real?

Nuestros pacientes con CBP tienen un dolor sordo. En nuestro programa, vemos alrededor de un tercio de ellos con este dolor sordo en el costado. No es el tipo de dolor que lo llevaría a la sala de emergencias, pero ciertamente es real. No sabemos exactamente por qué ocurre esto. Pero creo que lo que sucede es que cuando los conductos biliares no funcionan perfectamente y la bilis se acumula en las células del hígado, hace que el hígado se agrande levemente.

Los médicos generalmente pueden sentir esta inflamación durante un examen físico, pero no siempre. En alguien que tiene una enfermedad, incluida la CBP, el hígado es un poco más grande. Este sutil aumento de tamaño, lo llamamos hepatitis, contribuye automáticamente a ese dolor. Es seguro tratar ese dolor. Algunas personas obtienen algo de alivio con Tylenol, pero generalmente no es un dolor que necesite una intervención específica y ciertamente no hay ninguna operación o procedimiento quirúrgico que ayude. Ese dolor es un dolor real. Se suma a la carga crónica de la calidad de vida cuando hay síntomas de bajo nivel todo el tiempo.

¿Todo el mundo debería verlo hepatólogo?

América del Norte es un lugar enorme. Dondequiera que viva la gente, habrá personas con PBC. Lo que quieres es una atención que se adapte a ti. Las personas con CBP deberían al menos consultar a un gastroenterólogo. Algunas de esas personas deben consultar a un hepatólogo o un hepatólogo con un interés especial en la CBP. No es realista pensar que todo el mundo debería ver a un hepatólogo porque no todo el mundo vive cerca de uno.

Parte del trabajo que hago es desarrollar formas de ayudar a los gastroenterólogos, o incluso a los médicos de atención primaria, a saber cómo hacer un diagnóstico de CBP con seguridad, cómo tratar a un paciente y qué buscar para asegurarse de que alguien está respondiendo adecuadamente. Estamos tratando de desarrollar una herramienta simple de tres puntos que analice su edad, bilirrubina y fosfatasa alcalina para determinar si está estable o si se requiere la participación de un especialista.

En este momento, en 2020, los pacientes con enfermedades raras pueden conectarse más fácilmente con expertos, sin importar dónde vivan. Toda la tecnología en la que confiamos durante esta pandemia, reuniones remotas a través de zoom, seminarios web, consultas telefónicas, solo mejorará la atención para las personas que viven con PBC. Rara vez se han derribado las barreras, si es que alguna vez, de la forma en que lo están ahora. Ahora, la gente puede hacerse sus análisis de sangre localmente y, usando mi cámara web, puedo darles muchos buenos consejos sin que tengan que viajar seis horas para verme.

¿Todas las personas con CBP deberían considerar un donante vivo?

Primero, es importante tener en cuenta que la mayoría de las personas que tienen CBP no necesitarán un trasplante de hígado. El objetivo es diagnosticar a las personas con la suficiente antelación y llevarlas a través de los pasos del tratamiento. Comenzamos con alguien con ácido ursodesoxicólico (o urso) y esperamos una respuesta al tratamiento en 6 a 12 meses. Si no responden, podemos considerar el ácido obeticólico, la otra terapia autorizada en América del Norte para pacientes que no responden lo suficientemente bien al urso o son intolerantes. Pero, si el ácido obeticólico no es suficiente, existen otros medicamentos o ensayos que se pueden considerar.

En una pequeña proporción de personas, sus hígados seguirán dañados y, en algún momento, es posible que deban considerarse para un trasplante de hígado. Una vez que alguien aparece en la lista, puede considerar la posibilidad de identificar un donante vivo para evitar la dificultad de encontrar donantes fallecidos. Puede ser difícil encontrar el hígado adecuado cuando se espera en la lista: no hay suficientes donantes, el sistema es imperfecto y no necesariamente da cuenta de todas las enfermedades de la misma manera.

El trasplante de hígado vivo ha sido un salvavidas para muchos pacientes con enfermedad hepática autoinmune, CBP, CEP y HAI. Ha marcado una gran diferencia para estos pacientes, pero no es algo de lo que deba preocuparse hasta que surja la conversación sobre el trasplante. No es una carrera que quieras empezar temprano. Nadie quiere un trasplante de hígado hasta que necesite un trasplante de hígado. Es una gran operación y lo que realmente queremos es que todas las personas con CBP reciban un buen tratamiento y eviten el trasplante.

¿Qué porcentaje de pacientes trasplantados, diría usted, ha regresado la CBP?

En términos generales, diría que la CBP regresa en muchos pacientes que se han sometido a un trasplante de hígado, pero es solo una minoría donde es problemático. Esa minoría tiende a ser la gente que comenzó su viaje joven, requirió un trasplante joven y necesitaba vivir más tiempo con su trasplante. Las consecuencias de la CBP, que normalmente es una enfermedad lenta, incluso en pacientes trasplantados, rara vez se vuelven significativas. A lo largo de los años, hemos investigado lo suficiente para saber que todas las personas que se someten a un trasplante de CBP deben volver a tomar ácido ursodesoxicólico. Trate de no preocuparse demasiado por la recurrencia debido a todas las enfermedades recurrentes después de un trasplante de hígado, la CBP es la menos preocupante.

Cuando se trata de medicamentos, vitaminas y suplementos de venta libre, ¿son peligrosos para las personas con CBP?

La mayoría de las personas con CBP deben llevar una vida normal. Tratamos de evitar que la mayoría de las personas con CBP padezcan cirrosis. Lo que eso significa es que para la mayoría de las personas con CBP es seguro tomar la mayoría de los medicamentos, pero aun así siempre querrá consultar con su proveedor. No es una buena idea tomar medicamentos que no están recetados o si no sabe qué contienen.

Muchos medicamentos son perfectamente razonables. Intenta evitar Advil. Las personas con CBP a veces necesitan Advil porque tienen artritis u otras lesiones. En términos generales, si no tiene cirrosis, el Advil ocasional suele estar bien. Muchos medicamentos comunes son perfectamente seguros para las personas con CBP, incluidas las estatinas, que son muy seguras. Tylenol está bien. No hay ninguna razón por la que no pueda tomar Tylenol y otros medicamentos similares que pueda necesitar para la presión arterial, la diabetes, etc. Una vez que tiene cirrosis, entonces, por supuesto, tenemos más cuidado con Advil y, en general, más cuidado con cualquier medicamento.

En hepatología, nuestro objetivo es cuidar su hígado tan bien que tenga tiempo para desarrollar todos los demás problemas que suelen desarrollar las personas. Y, cuando lo haga, podrá ser tratado como todos los demás. A menudo les digo a mis pacientes que una de las razones por las que nunca les doy de alta de mi atención es porque, si algo sucede, quiero estar allí para decirle a su proveedor que lo trate normalmente para que no se pierda la mejor atención. A veces, los médicos pueden tener mucho miedo de las personas con enfermedades hepáticas y sentir que no pueden recetar nada; cuando esto sucede, la gente no recibe el tratamiento adecuado para algo que es bastante simple.

¿Es necesario repetir alguna vez mi AMA inicial, los anticuerpos anti-mitocondriales? ¿Puede ser negativo y luego positivo? ¿O positivo y luego negativo? ¿Por qué pasó esto?

Si un AMA es positivo, en términos generales, no es necesario que lo repita nunca. Si tiene un AMA negativo, aún puede tener PBC normal. Nuevamente, creo que COVID nos ha enseñado mucho; recuerde, una prueba es solo una prueba. Cada prueba es diferente. Algunos son mejores que otros. Algunas pruebas no funcionan por motivos técnicos. Algunas pruebas tienen un rango más amplio y otras son más sensibles.

Cuando vemos a alguien que tiene un resultado negativo en AMA, repetimos la prueba porque es posible que tengamos una prueba un poco mejor. A veces se vuelve positivo y tenemos la información que queremos. Intentamos no depender de una sola prueba. Intentamos mantener las cosas en contexto.

Si trata a alguien con CBP que tiene un AMA positivo con ácido ursodesoxicólico, la cantidad de anticuerpos en la sangre puede disminuir con el tiempo. Si alguien repite su AMA, puede ser negativo. Incluso vemos esto en los ensayos clínicos: es posible que tengamos un paciente que tenga PBC, tengamos un AMA positivo de 1995 y usted repita la prueba para ingresar al ensayo y sea negativo. Pero el ensayo clínico aún lo llevará porque saben que tiene PBC y que con el tiempo el nivel simplemente bajó.

Es una prueba muy importante y útil, pero no es la única herramienta. Y recuerde que el número relacionado con su AMA no tiene relevancia. No va a tener CBP más grave porque el AMA es un número alto.

Cuando empiezo a ver a alguien, si su prueba de AMA está al borde de ser positiva y las pruebas de hígado están apenas elevadas, podría esperar para hacer un diagnóstico oficial de CBP. La CBP es una enfermedad de por vida. Seguiré a ese paciente un poco y repetiré el análisis de sangre. Porque una vez que haces el diagnóstico, quieres hacer un diagnóstico seguro, porque significa algo para esa persona e influirá en su cuidado para siempre. Creo que obtener un diagnóstico correcto desde el principio es muy importante y marca la diferencia. Si cree que tiene una enfermedad y comprende lo que tiene, tomará su medicamento, no lo olvidará. No hay nada peor que tratar de vivir con una enfermedad crónica si hay algunos si, y o pero.

¿El estrés empeora la CBP?

Bueno, ¡el estrés empeora todo! Pero sí, las personas con CBP generalmente se sentirán agotadas. El sistema inmunológico se ve afectado por factores externos, pero no de una manera que podamos medir. Sabemos que las personas pueden contraer herpes labial si están estresadas. Creo que donde el estrés tiene el mayor impacto en la CBP es en los síntomas.

La CBP es una enfermedad sintomática. Nuestro objetivo en medicina es tratar la enfermedad y detener su progresión. Pero al mismo tiempo, debemos trabajar para que la calidad de vida de nuestros pacientes sea lo mejor posible. Esa es una tarea muy difícil y no siempre perfecta. La gente tendrá fatiga. Tienen comezón, ojos secos, dolores en las articulaciones, piernas inquietas, etc. Claramente, si usted también tiene estrés, es demasiado

más difícil de hacer frente a los síntomas crónicos. Si tiene síntomas crónicos que lo están agotando, sobrellevar la vida además de eso no es muy útil.

En general, por supuesto, el estrés tiene efectos no específicos en su salud. Pero en medicina, nos enfocamos en cómo eso podría afectar sus síntomas. Recuerde que los médicos no son los mejores en todo. Como individuo, es importante que trabaje activamente para evitar el estrés y asegurar una buena red de apoyo. El apoyo puede provenir de más que solo médicos, enfermeras, asistentes médicos y enfermeras practicantes, puede provenir de las fundaciones de pacientes, su propia comunidad, su familia, sus amigos, defensores de pacientes, etc.

Una de las cosas que descubrimos, y una de las razones por las que estamos tan interesados en grupos como la American Liver Foundation, los PBCers, la Canadian PBC Society y la PBC Foundation en el Reino Unido, es que cuando observamos el cansancio en las personas con PBC, encontramos que uno de los factores asociados con la mayor fatiga fue el aislamiento social. El aislamiento social es algo de lo que todos nos hemos dado cuenta repentinamente como resultado de la pandemia de COVID. Es importante abordar el aislamiento social y encontrar formas de conectarse con personas que comprenden su enfermedad y los fundamentos del paciente, como el ALF, que brindan los medios para hacerlo. Hablar de los síntomas y el estrés, hablar de vivir con una enfermedad, es muy importante.

¿Cuál es un rango aceptable para mi fosfatasa alcalina?

Ésta es otra pregunta complicada. Comenzaré con la evidencia más reciente y trabajaré al revés. En términos generales, ahora decimos que cuanto menor sea la fosfatasa alcalina, mejor. Las personas con CBP que obtienen su fosfatasa alcalina más cercana a lo normal obtienen mejores resultados. Esto no significa que todo el mundo deba tener una fosfatasa alcalina normal para vivir una vida plena. Algunos de nuestros pacientes comenzaron la enfermedad a los 45 años en lugar de a los 85 y, para ellos, tendremos un objetivo más agresivo de tener una fosfatasa alcalina normal.

En términos generales, creo que la mayoría de los médicos buscan tratar de obtener la fosfatasa alcalina de una persona menos de 1.5 veces el límite superior de lo normal. Lo normal es alrededor de 120ish. Cada vez más, queremos que sea menos de 200 o 180. Generalmente, lo que buscamos es evitar que estés en el “Club 200”, o 200 y más. Si podemos hacerlo mejor, digamos 160-150, o incluso normal, ¡eso es aún mejor!

¿Qué es el hidrotórax hepático?

El hidrotórax hepático no es algo específico de la CBP, sino que ocurre cuando tienes una cirrosis muy avanzada y tu hígado está luchando. Cuando tiene cirrosis, la presión se acumula, puede causar várices y su cuerpo comenzará a retener líquido. Tu cuerpo cree que estás en un desierto. El líquido que retiene generalmente permanece en su abdomen. A esto se le llama ascitis. En realidad, hay pequeños agujeros en nuestros diafragmas. En algunas personas, estos agujeros son un poquito más grandes. Cada vez que inhalamos, hay un cambio de presión. En algunas personas, el líquido se mueve desde el abdomen a través de estos orificios y se acumula en el área alrededor de los pulmones, el espacio pleural. Esto es hidrotórax hepático.

La cantidad de espacio alrededor de nuestros pulmones es mucho menor que en su área abdominal. En el lado derecho, donde está su hígado, hay incluso menos espacio. El líquido generalmente se forma en el lado derecho, no en el izquierdo. Un litro de líquido en los pulmones podría dejarlo sin aliento, mientras que en el estómago puede tener decenas de litros de líquido porque el estómago puede expandirse donde al pulmón no le gusta ser aplastado.

¿Necesito saber en qué etapa me encuentro y cómo puedo saberlo?

Creo que la pregunta más apropiada es ¿cuál es mi riesgo de desarrollar una enfermedad en etapa tardía? Si podemos conseguirle a alguien el mejor tratamiento, podemos evitar la enfermedad en etapa tardía por completo. Gran parte de su riesgo general puede recopilarse esa información a través de análisis de sangre para determinar qué tan bien está respondiendo al ácido ursodesoxicólico o al ácido obeticólico.

La etapa de sus enfermedades hepáticas también es importante. Es importante para su atención y la eficacia de los medicamentos en su tratamiento. La mayoría de las personas ahora están clasificando a las personas mediante análisis de sangre, ultrasonido y una tecnología más nueva llamada elastografía, donde medimos la rigidez del hígado. La rigidez viva es una especie de marcador de cicatrización, inflamación y daño de los conductos biliares. El mejor momento para usar la elastografía es después de haber sido tratado con ácido ursodesoxicólico o ácido obeticólico, obtenemos una imagen mucho más clara.

Si bien la elastografía es lo que más utilizo, no todos tienen acceso a esta tecnología. Algunos médicos aún usarán una biopsia de hígado para estadificar a las personas con CBP. No es lo que hago y no es lo que dicen las pautas, pero puede haber razones por las que es necesario realizar una biopsia. Puede haber ocasiones para su salud individual y la práctica de su médico individual en las que analicen una biopsia de hígado para ayudar a determinar el grado de daño. Si ese es el caso, entonces, siempre que su médico le explique cómo y por qué lo va a ayudar, puede ser una prueba razonable, pero que justifique una conversación.

Por supuesto, si tiene una enfermedad en etapa avanzada, más fibrosis o cicatrices, eso es algo que usted y su médico deben saber. Nuestro enfoque nunca debe estar solo en el escenario mientras gestionamos su viaje con PBC. A la mayoría de las personas se les diagnostica tan temprano y, si nos enfocamos en el mejor tratamiento, usted tiene la mejor oportunidad de nunca llegar a una etapa tardía.

¿Debería preocuparme por el colesterol alto con PBC? ¿Deben las personas con CBP tomar estatinas?

La creencia actual es que cuando se vive con una enfermedad hepática, el colesterol aumenta. Esto les sucede a las personas que viven con PBC. Sabemos que las personas con CBP tienen un rasgo característico de los depósitos de lípidos debajo de los ojos. La buena noticia, por razones realmente interesantes, es que el colesterol que sube en la CBP no suele ser colesterol "malo". Puede producir depósitos en la piel, pero no es el tipo de colesterol que provoca depósitos de lípidos en las arterias coronarias. Debido a esto, no necesitamos tratar a todas las personas con CBP que tienen colesterol alto.

Es realmente importante que los médicos conozcan a su paciente, más que solo su colesterol, y consideren todas las diferentes cosas que su médico puede medir. Es importante que un médico de atención primaria lo mire como una persona completa si desarrolla el colesterol alto. Existen riesgos fuera de PBC; podría estar relacionado con su historial familiar o tal vez sea un fumador que no ha logrado dejar de fumar. Si no tenía CBP y ese médico lo trataría, entonces es perfectamente seguro recibir tratamiento. Si los necesita, es perfectamente seguro tomar estatinas para reducir el colesterol. Recuerde que no debe preocuparse porque no se debe a la PBC que su colesterol esté elevado, es solo porque, en general, tiene factores de riesgo como cualquier otra persona.

Ahora bien, ¿por qué los pacientes con CBP parecen tener deficiencia de vitamina D en general?

Bueno, esa es una buena pregunta. En realidad, es un poco más complicado que solo los pacientes con CBP. Creo que la mitad del mundo tiene deficiencia de vitamina D. La deficiencia de vitamina D es muy, muy común. No recibimos suficiente luz solar. Pero, en alguien con una enfermedad leve de los conductos biliares además de eso, hay un impacto sutil, pero significativo, en la mayoría de las vitaminas liposolubles.

Nos preocupa especialmente porque la salud ósea es muy importante. La mayoría de nuestros pacientes son mujeres. Muchas pacientes serán posmenopáusicas. La mayoría de nuestros pacientes no quieren una fractura ósea. Es menos probable que se fracture los huesos si están hechos correctamente y los huesos requieren calcio y vitamina D. A la mayoría de los pacientes les damos suplementos de vitamina D PBC porque es lo mejor para ellos, es seguro, es efectivo y usted puede comprarlo. en el mostrador.

Mediremos el nivel de vitamina D de alguien de vez en cuando, pero no necesariamente de forma repetida. Casi todas las personas con CBP deberían tomar vitamina D de todos modos.

¿Los resultados de laboratorio le dicen si su PBC está progresando? Si no es así, ¿cómo lo sabemos?

Cuando cuida a alguien con PBC, hay una serie de cosas que debe considerar al tratar de determinar qué le está sucediendo. Primero, habla con ellos. En segundo lugar, miras sus análisis de sangre. En tercer lugar, es posible que de vez en cuando mire su ultrasonido. Y el cuarto, si puede, mire su fibroscan. Es mediante el uso de toda esa información a lo largo del tiempo que podemos comprender si la enfermedad está progresando. Los análisis de sangre pueden ser útiles para determinar si su CBP está progresando, pero realmente queremos detectar la progresión de la enfermedad mucho antes de que sea irreversible, y los análisis de sangre pueden ser bastante insensibles a eso.

Las pruebas como la fosfatasa alcalina, la bilirrubina y el recuento de plaquetas son particularmente importantes. Queremos evitar que suba la bilirrubina, que baje el recuento de plaquetas y utilizamos la fosfatasa alcalina como indicador para ver si el ácido ursodesoxicólico está haciendo lo suficiente o si necesitamos otro fármaco.

Las técnicas, como combinar análisis de sangre con un fibroscan y observar el tamaño del bazo a través de una ecografía, pueden ser mejores para detectar la progresión de la enfermedad. Cuando miramos más a fondo, podemos hacer algo al respecto antes de que progrese tanto que el tratamiento se vuelva demasiado difícil. Necesitamos análisis de sangre, pero no basta con considerarlos sin un contexto más amplio.

Muchos de nosotros tenemos picazón y fatiga. ¿Existe realmente una razón?

La picazón no es específica de la enfermedad biliar. La fatiga es muy común en todas las enfermedades crónicas, pero es igualmente frecuente en pacientes con inflamación de las vías biliares y enfermedad hepática autoinmune. Sin embargo, no entendemos completamente por qué las personas sienten comezón y se fatigan.

Creemos que la picazón es algo dentro de la bilis que no se excreta correctamente. No tiene por qué causarle ictericia, pero son sustancias dentro de la bilis que son irritantes para oler las fibras nerviosas de la piel. Eso hace que te rasques. Uno de los peores síntomas que puede tener cualquier persona es el picor intenso.

La fatiga es mucho más complicada. Creemos que es una combinación del efecto de la enfermedad en el cerebro y los músculos. Esto, en combinación con otros factores como la mala higiene del sueño, el aislamiento social, los medicamentos para la presión arterial o la apnea del sueño, dan como resultado esta fatiga compleja.

La razón por la que ha sido tan difícil tratar cualquiera de estos síntomas es la falta de comprensión total. En términos generales, diría que a medida que tratamos a más personas con CBP de manera más proactiva, con un diagnóstico temprano y el uso de tratamientos de primera y segunda línea, podemos tener un impacto en los síntomas.

Hay algunos avances muy interesantes para la picazón y la PBC en particular. Los nuevos medicamentos en el horizonte se centran mucho en mejorar la picazón y, a veces, incluso en mejorar la PBC. Fatiga

sigue siendo mucho más difícil, honestamente, mucho, mucho más difícil de tratar. Sabemos que estos síntomas son muy importantes para nuestros pacientes, ya que pueden afectar significativamente la calidad de vida. Ha demostrado ser mucho más desafiante encontrar las soluciones que queremos, pero hay un trabajo continuo.

¿Cuándo debo hacer que los miembros de mi familia se hagan la prueba de PBC?

La forma en que veo esto es que si tiene 20 personas con PBC, solo una de ellas tendrá antecedentes familiares de que alguien más en su familia tenga PBC. Este promedio es común. Pero esto también significa que si evaluara a 20 personas, solo una de ellas se beneficiaría de eso. En términos generales, no recomendamos que todas las personas realicen un examen a su familia. Tendemos a adoptar un enfoque individual en el que escuchamos los antecedentes familiares (si hay conocimiento de alguien más en la familia con PBC), observamos la gravedad de la PBC de la persona y la edad a la que la contrajo. No pruebo a la mayoría de las familias de mis pacientes. Consideraría hacer la prueba a una familia, especialmente a las hijas, si alguien fuera diagnosticado muy joven o alguien que me dijera que tiene una tía con CBP.

Una de las razones por las que no hacemos pruebas a los miembros de la familia es que la CBP se puede diagnosticar en diferentes edades en la vida de una persona. Tendríamos mucho miedo de realizar pruebas no específicas que podrían dar una falsa seguridad. Por ejemplo, digamos que examiné a una hija de 30 años de una mujer de 60 con CBP, pero esa hija no desarrollaría CBP hasta que cumpliera los 40. No quisiera decirles a los 30 que no lo han hecho. obtuve PBC, como si nunca tuvieran PBC, solo porque los probé una vez. Debe tener cuidado al implementar las pruebas, por lo que generalmente es la excepción, en lugar de la regla, que evalúo a los miembros de la familia.

¿Cómo se correlaciona la producción de proteínas con la gravedad de su enfermedad?

Creo que en esta pregunta te refieres a lo que llamamos albúmina, que es la proteína más abundante que circula en tu sangre y es producida por el hígado. Generalmente, el hígado es un órgano muy, muy indulgente. Realmente bastante inteligente. Yo diría que es mejor que el riñón. Quizás no sea tan importante como el corazón, pero tampoco está mal. En realidad, se mantiene hasta el amargo final. El hígado solo deja de producir proteínas cuando tienes una enfermedad hepática muy grave. Para la mayoría de nuestros pacientes, la producción de proteínas es normal y no es algo de lo que debamos preocuparnos, a excepción de una pequeña minoría de pacientes. Una vez que sus niveles de albúmina comienzan a bajar, es una señal de que su CBP es más significativa y es más probable que tenga consecuencias, incluida la insuficiencia hepática y el trasplante de hígado.

¿Por qué tantas personas con CBP tienen dolor en las articulaciones, los pies y los huesos?

Sabemos que las enfermedades autoinmunes son sistémicas, lo que significa que todo el cuerpo se ve afectado. Uno de los síntomas que es bastante común en las enfermedades autoinmunes son los dolores. No son solo las personas que tienen PBC las que padecen este tipo de dolores. Además, algunos de nuestros pacientes desarrollarán formas muy leves de artritis. A veces es tan leve que acuden al reumatólogo que no encuentra nada malo. Es probable que haya una inflamación leve en las articulaciones en muchas personas con CBP que no daña las articulaciones pero sí afecta la calidad de vida. Desafortunadamente, no conocemos realmente todas las causas de este tipo de dolor.

¿Cuál es la causa de las várices esofágicas? ¿Y cómo los tratan?

Las várices esofágicas son consecuencia de la hipertensión portal, que es el término técnico que utilizamos.

Piénsalo así:

La sangre pasa por el hígado. Tiene que volver al corazón. Ese es el trabajo de la vena que drena hacia el hígado (la vena hepática) y la vena que drena del hígado (la vena porta). A medida que el hígado cicatriza, esa ruta de la sangre se ve afectada. Es un poco como un río que solía tener un flujo muy agradable y claro, pero luego comienza a tener bloqueos, los troncos de los árboles cruzan el río. El tejido cicatricial se interpone en el camino como los troncos de los árboles. Pero el agua todavía tiene que fluir y encontrará un nuevo camino; lo mismo pasa con la sangre, tiene que seguir fluyendo y encontrará otro camino de regreso al corazón. Ahí es cuando abre estos vasos de derivación, vasos que estaban allí cuando se estaba desarrollando en el estómago de su madre, para llevar la sangre de regreso al corazón por una ruta diferente. Algunos de esos vasos son venas en el esófago, que tienen paredes delgadas y drenan sangre a lo que se llama la válvula ácigos, que drena de regreso al corazón. El problema con esto es que estas venas no fueron diseñadas para drenar mucha sangre bajo presión alta. Cuando se desarrollan las várices, nos preocupa que puedan sangrar porque son superficiales y no tienen una pared fuerte.

Para tratar las várices, primero debemos buscarlas, lo que generalmente significa hacer una endoscopia. Podemos darle a alguien un medicamento para reducir la acumulación de presión. O, a veces, tenemos que poner bandas elásticas en las várices porque son visibles y pueden parecer que van a reventar. No queremos que eso suceda, así que nos deshacemos de ellos usando bandas elásticas para apretarlos y marcarlos.

No hay síntomas de várices hasta que sangra. Realmente queremos evitar ese sangrado, por lo que comprender su etapa es importante para su atención continua en PBC. No desea una endoscopia a menos que la necesite, pero al mismo tiempo, si necesita una, no querrá perderse. Todavía no estamos en el punto en el que podamos diagnosticar las várices esofágicas sin tener una mirada rápida con un endoscopio.

¿Puedes hablar de PBC y COVID-19? ¿Qué sabemos sobre la cantidad de pacientes con CBP que tienen COVID?

No sabemos demasiado. Creo que lo que sabemos hasta ahora es que no parece que los pacientes con CBP sean más propensos a contraer COVID. ¡Estas son buenas noticias! No parece que sea más probable que les vaya peor con COVID a menos que ya estén muy enfermos por su enfermedad hepática. Nunca quisiéramos que una persona con cirrosis e ictericia se enfermara. Sabemos que si contraen algún tipo de enfermedad, COVID o de otro tipo, es un gran estrés para su cuerpo. Creo que hemos visto problemas en las personas que tienen una enfermedad hepática avanzada, tal vez en personas que esperan un trasplante o pacientes después del trasplante que no han recuperado su salud por completo. Si esas personas han tenido la mala suerte de contraer COVID-19, pueden tener problemas.

Es importante señalar que la mayoría de nuestros pacientes son mujeres (no todos, pero la mayoría) y el COVID parece ser peor en los hombres. Existen factores de riesgo de COVID en los que realmente debemos centrarnos más que en una afección autoinmune preexistente:

- ¡Edad, pero no puedes cambiar eso!

- peso

- Diabetes

- Alta presion sanguinea

¿Recomendaría una cirugía para bajar de peso o alguien con CBP con un IMC alto?

Entonces, esa es una muy buena pregunta y la respuesta es, bastante pretenciosamente, que podría. El hígado es un órgano indulgente, pero no es muy feliz cuando tiene PBC e hígado graso. Pero perder peso puede resultar muy difícil. Algunos de los mejores tratamientos para la pérdida de peso y la diabetes han sido los bariátricos.

cirugía. Creo que si no tienes cirrosis, en términos generales, la cirugía para bajar de peso es segura. Incluso algunos pacientes con cirrosis pueden considerar la cirugía para bajar de peso. Es importante asegurarse de que el cirujano que lo realiza esté en un centro de alto volumen donde tenga mucha experiencia.

Esto vuelve a la razón por la que veo pacientes con una enfermedad relativamente leve. Nosotros, como médicos, deberíamos poder defender a esas personas y decir: "¿Sabes qué? Este es un problema más urgente que tu CBP". No es bueno tener sobrepeso o diabetes y el tratamiento más eficaz para perder peso es la cirugía bariátrica. Las personas que se han sometido a una cirugía bariátrica viven más tiempo, su diabetes mejora, su peso mejora, al igual que su colesterol. No impedimos que la gente lo tenga. Solo nos gusta asegurarnos de que entendemos en qué etapa de la enfermedad se encuentran y asegurarnos de que se les haya explicado bien los efectos secundarios del tratamiento.

¿Cuál es la investigación actual que se está realizando para PBC?

Se están realizando muchas investigaciones. Creo que hay investigaciones que van desde el laboratorio hasta los ensayos clínicos.

La investigación de laboratorio todavía trabaja sobre por qué las personas contraen esta enfermedad; ¿en qué genes necesitas trabajar? Somos parte de un gran consorcio de todo el mundo que busca ver si podemos encontrar más genes que se asocien con la PBC. ¿Podemos usar modelos animales para trazar un mapa de lo que le sucede a la CBP, para probar primero nuevos medicamentos en animales?

Luego, avanza rápidamente a la investigación que se está llevando a cabo en una clínica. Esta investigación gira en torno a ensayos de fármacos: nuevos fármacos; medicamentos que afectan la vía PPAR; medicamentos que alivian los síntomas, como los inhibidores de ASBT; y determinar cómo usamos los medicamentos existentes, como el ácido obeticólico. También hay mucho trabajo en torno a los síntomas: qué tan graves son los síntomas, qué podemos hacer con los síntomas, qué valoran los pacientes.

Tenemos una investigación muy activa y, es importante tener en cuenta, no queremos que COVID-19 se interponga en ese camino. Queremos que nuestros pacientes sigan siendo socios en nuestra investigación porque, aunque pueda parecerle lento a usted como individuo, en última instancia, hace una gran diferencia a largo plazo para una enfermedad. La razón por la que tenemos ácido ursodesoxicólico se debe a la investigación.

Gracias a Intercept Pharmaceuticals por apoyar este programa.

*Recientemente renombrado a enfermedad hepática esteatósica

Última actualización el 17 de enero de 2024 a las 03:33

Preguntas y respuestas de PBC con el Dr. Gideon Hirschfield