Política de hepatitis A

Declaración ejecutiva

La Fundación Americana del Hígado reconoce la importante carga que representa la infección por hepatitis A para las familias y comunidades de Estados Unidos. Cada año, más de 180 000 niños y adultos se infectan con este virus, lo que la convierte en la sexta enfermedad infecciosa más notificada en Estados Unidos. ^1,2 En 1999, los costos de salud pública para el control y manejo de la hepatitis A superaron los 500 millones de dólares. ³ No existe tratamiento para la hepatitis A, pero se puede prevenir mediante la vacunación. La Fundación Americana del Hígado respalda la postura del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de que la vacunación infantil de rutina es la forma más eficaz de reducir la incidencia de la hepatitis A en todo el país a lo largo del tiempo. ⁴ Además, la Fundación Americana del Hígado apoya un plan integral para la vacunación de adultos en riesgo y acciones de salud pública que incluyan divulgación a familias y comunidades, educación profesional y la creación de coaliciones a nivel nacional para ampliar los servicios de inmunización e investigación.

Impacto de la hepatitis A

Según algunas estimaciones, 10 millones de personas en todo el mundo contraen el virus de la hepatitis A (VHA) cada año. ⁵ En Estados Unidos, la hepatitis A es una de las enfermedades prevenibles por vacunación más frecuentemente notificadas, ocupando el sexto lugar entre las diez principales causas de enfermedades transmitidas por los alimentos. ⁶ Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) estiman que cada año se producen más de 180 000 infecciones por hepatitis A, tanto asintomáticas como sintomáticas, de las cuales aproximadamente un tercio afectan a niños menores de 15 años. ⁷ Cada año, la hepatitis A causa aproximadamente 100 muertes.

La hepatitis A suele presentarse en epidemias comunitarias, como ocurrió en cinco estados en marzo de 1997.⁹ En Estados Unidos, se producen aumentos ^cíclicos de la hepatitis A aproximadamente cada década, pero entre epidemias se mantienen tasas relativamente altas de la enfermedad. Dentro de Estados Unidos, los estados, condados y comunidades pueden clasificarse como de tasas altas, intermedias o bajas de hepatitis A según sus características ^{epidemiológicas.¹⁰}

En las últimas décadas, las zonas del oeste de Estados Unidos han presentado tasas de hepatitis A considerablemente más elevadas que el resto del país. Según los CDC, la mayoría de los casos de hepatitis A se deben a la transmisión de persona a persona durante brotes comunitarios en estas regiones. Entre 1987 y 1997, el 68 % de los casos en Estados Unidos se produjeron en estos estados occidentales endémicos. ¹¹

• Los estados con una tasa alta son aquellos con una tasa anual promedio de hepatitis A durante 1987-1997 superior a 20 casos por 100,000 habitantes (aproximadamente el doble del promedio nacional). Estos estados incluyen: Arizona, Alaska, Oregon, Nuevo México, Utah, Washington, Oklahoma, Dakota del Sur, Idaho, Nevada y California.¹²
• Los estados de tasa intermedia son aquellos con la tasa anual promedio de hepatitis A durante 1987-1997 fue mayor de 10 casos por 100,000 habitantes (aproximadamente el promedio nacional) pero menos de 20 casos por 100,000. Estos estados incluyen: Missouri, Texas, Colorado, Arkansas, Montana y Wyoming.³

Grupos de riesgo de hepatitis A

Históricamente, en Estados Unidos, ciertas poblaciones presentan un mayor riesgo de contraer la hepatitis A. Los nativos americanos, los hispanoamericanos, los nativos de Alaska, las poblaciones migrantes y ciertos grupos religiosos han tenido una mayor incidencia de hepatitis A en décadas pasadas. Si bien algunas de estas tasas están cambiando gracias a los programas de vacunación contra la hepatitis A, sin la inmunización estas comunidades continúan con un mayor riesgo de contraer la enfermedad. ¹⁴

Según los CDC, otras personas también tienen un mayor riesgo de contraer la infección por el VHA:

• Personas que viajan o trabajan en países que tienen tasas de infección altas o intermedias, especialmente viajeros frecuentes a corto plazo y personas que se quedan por períodos prolongados. Las áreas geográficas con mayor riesgo incluyen: Asia, África, América del Sur, América Latina, Medio Oriente, países europeos que bordean el Mediterráneo y países de Europa del Este. El riesgo de infección por VHA en estas regiones aumenta con la duración del viaje.
• Hombres que tienen sexo con hombres.
• Personas que consumen drogas ilegales inyectables y no inyectables.
• Personas que tienen un riesgo ocupacional de infección, incluidas las personas que trabajan con primates infectados por el VHA y con el VHA en un laboratorio de investigación.
• Personas que tienen trastornos de los factores de la coagulación, especialmente aquellos a los que se les administra preparaciones tratadas con solvente-detergente.¹⁵
• Además, los CDC consideran que las personas con enfermedad hepática crónica tienen un mayor riesgo de sufrir las secuelas graves de la infección por hepatitis A, incluida la insuficiencia hepática aguda.¹⁶

La American Liver Foundation reconoce otros grupos para los que la infección por VHA puede representar un riesgo especial. Estos incluyen grupos históricamente asociados con brotes de fuentes comunes y personas con riesgo regular o mayor de exposición a materia fecal:

• Manipuladores de alimentos¹⁷
• Personal militar¹⁸
• El personal de la guardería y los niños que asisten a la guardería, así como sus padres, hermanos y contactos cercanos.¹⁹
• Trabajadores de la salud²⁰
• Personal de instituciones para discapacitados del desarrollo²¹
• Consumidores de ciertos alimentos de alto riesgo (por ejemplo, mariscos crudos)²²

Enfermedad de hepatitis A

La hepatitis A es una infección viral grave del hígado con un período de incubación variable de 15 a 50 días. ²³ Es una enfermedad sistémica caracterizada por un inicio abrupto de síntomas que pueden incluir fiebre, fatiga, malestar general, anorexia, náuseas, dolor abdominal, orina oscura e ictericia. ²⁴ Los síntomas de la hepatitis A están relacionados con la edad. La mayoría de los casos (70%) en niños menores de 6 años son asintomáticos, mientras que más del 70% de los niños mayores y los pacientes adultos desarrollan ictericia. ^25,26 Los niños mayores y los adultos pueden experimentar síntomas debilitantes que persisten durante 2 a 8 semanas. Para la mayoría de estos pacientes, la enfermedad generalmente se resuelve en 2 meses, pero 10-15% de los casos sintomáticos pueden persistir o recaer hasta por 6 meses. ²⁷ Las personas mayores de 50 años y aquellas con enfermedad hepática crónica tienen un mayor riesgo de insuficiencia hepática aguda debido a la hepatitis A, un evento potencialmente mortal. La tasa de mortalidad en adultos mayores de 50 años es de 27 por cada 1000 casos. Se estima que cada año mueren 100 personas en Estados Unidos debido a insuficiencia hepática aguda por hepatitis A. ²⁸

Transmisión de la hepatitis A

El virus de la hepatitis A (VHA) es altamente contagioso y se transmite principalmente por vía fecal-oral, a través del contacto de persona a persona o mediante la ingestión de alimentos o agua contaminados. La transmisión del VHA se ha relacionado con frutas y verduras crudas, mariscos y hielo contaminado.^²⁹ El virus puede sobrevivir en una superficie (por ejemplo, juguetes, tablas de cortar) hasta por un mes.^³⁰ Los CDC documentan que aproximadamente el 25 % de las infecciones por hepatitis A se producen por contacto doméstico/personal; el 15 % en guarderías; el 7 % por viajes internacionales y el 7 % de los casos están relacionados con brotes. En casi el 50 % de los casos de hepatitis A se desconoce la fuente de infección.^³¹

La hepatitis A en niños pequeños suele ser una infección leve o asintomática, pero los niños pequeños con infecciones no diagnosticadas desempeñan un papel importante en la transmisión del VHA. Los niños infectados con el virus tienen un período de incubación más prolongado que los adultos y pueden seguir eliminando el virus en sus heces hasta por 180 días. Pueden constituir una importante fuente de infección "invisible" para otras personas, especialmente en estados con alta endemicidad y en comunidades afectadas por brotes. Los cuidadores en el hogar y en las guarderías corren el riesgo de exposición a la hepatitis A al cambiar los pañales de niños infectados y asintomáticos. ^32,33 Varios estudios documentan el papel de los niños menores de 6 años en la transmisión del VHA dentro de los hogares. En un estudio de adultos sin una fuente de transmisión identificable, más del 50 % de sus hogares incluían un niño menor de 6 años asociado con la transmisión de la enfermedad a miembros de la familia. ³⁴

Impacto económico en familias, comunidades y empresas

Los costos económicos de la hepatitis A son significativos. Entre el 11 % y el 22 % de las personas que contraen la enfermedad son hospitalizadas. Un caso típico de hepatitis A en un adulto resulta en 27 días de trabajo perdidos.35 Los costos promedio (directos e indirectos) de la hepatitis A oscilan entre $1,817 y $2,459 por caso para adultos y entre $433 y $1492 por caso para niños menores de 18 años.36 ^Los departamentos de salud incurren en costos sustanciales al responder a los brotes. Un brote de hepatitis transmitida por alimentos en Denver, Colorado, en 1996 afectó a 43 personas y le costó a la comunidad $800,000.37 ^Los restaurantes con trabajadores infectados con hepatitis también corren el riesgo de sufrir consecuencias económicas. Recientemente, un bufete de abogados de Seattle ganó un acuerdo de $1.06 millones en nombre de 29 víctimas de un brote de hepatitis A en una franquicia local de comida ^rápida.38

La carga económica total de la hepatitis A es significativa y va en aumento. En 1989, el costo anual de esta enfermedad se estimó en 200 millones de dólares.^³⁹ Un análisis de 1999 estimó que el costo anual de la hepatitis A entre adolescentes y adultos se aproximaba ahora a los 500 millones de dólares.^⁴⁰

Prevención, tratamiento y respuesta a brotes de hepatitis A

Se recomienda una buena higiene personal, incluido el lavado de manos, para la prevención de cualquier enfermedad transmitida por los alimentos. Otras medidas preventivas de salud pública incluyen un buen saneamiento, un suministro de agua potable seguro y una preparación cuidadosa de los alimentos. El VHA se puede inactivar hirviendo o cocinando a más de 185 °C o clorando el suministro de agua. ⁴¹

La prevención a largo plazo contra la hepatitis A está disponible mediante la vacunación. Actualmente, en Estados Unidos existen dos vacunas inactivadas de antígeno único para la protección contra la hepatitis A: Havrix y Vaqta. Los estudios clínicos de ambas han demostrado una excelente eficacia protectora, inmunogenicidad y seguridad. ^42,43 Los CDC y otros han documentado la capacidad de la vacunación infantil rutinaria con estas vacunas para interrumpir y prevenir eficazmente los brotes comunitarios de hepatitis A en zonas de alta endemicidad. ⁴⁴ Recientemente, la FDA aprobó Twinrix, otra vacuna inactivada para la protección contra la hepatitis A. Twinrix, de uso exclusivo en adultos, es una vacuna combinada contra la hepatitis A y B.

Para prevenir la hepatitis A durante los viajes internacionales, las personas mayores de dos años que vayan a áreas endémicas pueden recibir la vacuna contra la hepatitis A y recibir educación sobre higiene personal y seguridad de alimentos y bebidas. Los niños acompañantes menores de dos años y las personas que parten en menos de cuatro semanas pueden recibir inmunoglobulina para una protección a corto plazo contra el VHA.

En el caso de un brote en toda la comunidad, se puede ofrecer inmunoglobulina como profilaxis posterior a la exposición a personas que estén en contacto cercano con los casos identificados. En este momento, la vacuna contra la hepatitis A también se puede ofrecer de forma concomitante para una protección a más largo plazo.

No existe un tratamiento curativo para la enfermedad de la hepatitis A y el tratamiento clínico de los casos sintomáticos es atención de apoyo.

Llamado a la acción de la American Liver Foundation

I. Recomendaciones de salud pública

La Fundación Americana del Hígado respalda las recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) para la vacunación de niños y adultos con mayor riesgo de infección por hepatitis A y para cualquier persona que desee obtener inmunidad. ⁴⁵

A. Recomendaciones para niños con mayor riesgo de infección por hepatitis A

1. Se recomienda la vacunación de rutina para la prevención previa a la exposición para los niños que viven en áreas donde las tasas de hepatitis A son al menos el doble del promedio nacional o más de 20 casos por 100,000 habitantes durante 1987-1997. A partir de los 2 años, estos niños deben ser inmunizados de forma rutinaria contra la hepatitis A y la vacunación de recuperación de los niños en edad preescolar debe ser una prioridad máxima. Estos estados y comunidades incluyen:

• Arizona, Alaska, Oregón, Nuevo México, Utah, Washington, Oklahoma, Dakota del Sur, Idaho, Nevada y California.
• Indígenas estadounidenses, nativos de Alaska y comunidades hispanas, migrantes y religiosas seleccionadas.

La Academia Estadounidense de Pediatría también recomienda que los niños de 2 años o más que viven en comunidades definidas y circunscritas con altas tasas endémicas sean vacunados contra la hepatitis A. ⁴⁶

2. Se debe considerar la vacunación de rutina para la prevención previa a la exposición para los niños que viven en áreas donde las tasas anuales de hepatitis A son mayores que el promedio nacional, pero menores que el doble del promedio nacional (por ejemplo, niños que viven en estados con tasas intermedias donde la tasa media anual de hepatitis A durante 1987-1997 fue superior a 10 casos por 100,000 habitantes pero inferior a 20 casos por 100,000). Estos estados y condados incluyen:

• Missouri, Texas, Colorado, Arkansas, Montana y Wyoming.
• Niños que viven en condados o comunidades seleccionados donde las tasas son mayores que el promedio nacional pero menores que el doble del promedio nacional.

La Academia Estadounidense de Pediatría también recomienda que los niños de 2 años o más que residan en comunidades definidas con brotes periódicos de hepatitis A sean vacunados. ⁴⁷

B. Recomendaciones para personas con mayor riesgo de infección por hepatitis A

1. Se recomienda la vacunación de rutina para las personas que viajan o trabajan en países que tienen tasas de infección altas o intermedias. Estas áreas incluyen: Asia, África, América del Sur, América Latina, Oriente Medio, países europeos que bordean el Mediterráneo y países de Europa del Este y para;

• Los niños mayores de 2 años, los adolescentes y los adultos que planean viajar con frecuencia o que residen por períodos prolongados en áreas de alto riesgo deben recibir la dosis apropiada para la edad de la vacuna contra la hepatitis A.
• Niños menores de 2 años que deben recibir inmunoglobulina porque la vacuna actualmente no está autorizada para este grupo de edad.
• Las personas que viajen a un área de alto riesgo <4 semanas después de la dosis inicial de la vacuna contra la hepatitis A también deben recibir IG como protección.

2. Hombres que tienen sexo con hombres;

3. Personas que usan drogas ilegales inyectables y no inyectables;

4. Personas que tienen un riesgo ocupacional de infección, incluidas las personas que trabajan con primates infectados por el VHA y con el VHA en un laboratorio de investigación;

5. Personas que tienen trastornos de los factores de coagulación, especialmente aquellos a quienes se les administra preparaciones tratadas con solvente-detergente.

C. Recomendaciones para personas con enfermedad hepática crónica

1. Se recomienda la vacunación de rutina para personas con evidencia de enfermedad hepática crónica que tienen un mayor riesgo de contraer hepatitis A y para;

2. Personas susceptibles que estén esperando o hayan recibido un trasplante de hígado.

D. Recomendaciones para la vacunación contra la hepatitis A durante los brotes

1. En las comunidades con altas tasas de hepatitis A, los esfuerzos de vacunación entre los niños en edad preescolar y escolar deben intensificarse durante un brote para lograr al menos un nivel de cobertura de vacunación del 70%.

2. En comunidades con tasas intermedias de hepatitis A, las recomendaciones sobre brotes incluyen:

• La vacunación infantil de rutina debe iniciarse durante el brote, si esta recomendación aún no se ha implementado.
• Se puede considerar la vacunación acelerada mediante la vigilancia local y los datos epidemiológicos para definir las poblaciones y áreas de la comunidad con mayor riesgo de infección por hepatitis A.
• La evaluación de la eficacia de los programas de vacunación para controlar los brotes en estas comunidades debería ser un elemento esencial de los programas en estos entornos.

3. En comunidades con tasas bajas de hepatitis A, los brotes en toda la comunidad son poco comunes. Sin embargo, si se producen brotes, los programas de vacunación deben centrarse en los grupos de riesgo identificados de adultos o niños.

4. En el caso de brotes en otros entornos, como guarderías, hospitales, instituciones para discapacitados del desarrollo, prisiones y escuelas, las recomendaciones incluyen:

• La profilaxis posterior a la exposición con inmunoglobulina es para personas que tuvieron contacto cercano con la (s) persona (s) infectada (s)
• Sin embargo, deben tenerse en cuenta los siguientes problemas:
• La frecuencia de los brotes en estos entornos no es lo suficientemente alta como para justificar la vacunación rutinaria contra la hepatitis A de las personas específicamente porque se encuentran en estos entornos.
• Existen pocos datos sobre el papel de la vacuna contra la hepatitis A en el control de brotes en estos entornos.

II. Otras recomendaciones de ALF

Además de las pautas de los CDC para la prevención y erradicación de la hepatitis A en los EE. UU., ALF recomienda:

A. Administración de la vacuna contra la hepatitis A a los manipuladores de alimentos. Los manipuladores de alimentos desempeñan un papel fundamental en la transmisión del VHA por vía alimentaria a través de fuentes comunes. Este grupo debe vacunarse para reducir la frecuencia de las evaluaciones médicas de los manipuladores de alimentos con hepatitis A y para eliminar la necesidad de profilaxis postexposición para los clientes. ⁴⁸

B. Se debe considerar el uso ampliado de la vacuna para grupos que a menudo se asocian con brotes de origen común, incluidos: personal militar, personal de guarderías, trabajadores de la salud, personal de instituciones para discapacitados del desarrollo, niños en guarderías, así como sus padres, hermanos y otros contactos cercanos, personas que contraen repetidamente enfermedades de transmisión sexual y consumidores de alimentos de alto riesgo (por ejemplo, mariscos crudos).

C. Administración de la vacuna contra la hepatitis A a personas que dan positivo en la prueba de hepatitis C, con o sin evidencia de enfermedad hepática crónica. ⁴⁹

D. Alcance educativo para individuos, familias y comunidades: El público estadounidense sigue sin ser consciente de su riesgo de contraer esta enfermedad. Es necesaria una educación continua sobre la transmisión de la hepatitis A, su impacto económico y la disponibilidad de una vacuna segura y eficaz.

E. Las comunidades endémicas y las personas en alto riesgo deben recibir mensajes educativos personalizados.

F. Educación profesional mejorada: Los profesionales de la salud pueden beneficiarse de la información actualizada sobre la epidemiología de la hepatitis A en los EE. UU., La eficacia y seguridad de las vacunas contra la hepatitis A y las recomendaciones de vacunación revisadas del ACIP. Además, los materiales educativos actualizados para el paciente, disponibles en varios idiomas y en diferentes niveles de alfabetización, deben estar disponibles para ayudar a los médicos a alcanzar sus objetivos de vacunación contra la hepatitis A con poblaciones étnicas y culturales específicas.

G. Construcción de coaliciones en estados endémicos: los capítulos de ALF trabajarán para obtener el apoyo de socios críticos en este esfuerzo de salud pública. Los socios potenciales incluyen departamentos de salud estatales y comunitarios, juntas escolares y asociaciones de padres y maestros, enfermeras escolares, organizaciones de cuidado diurno, grupos de defensa de padres, pediatras, hepatólogos y gastroenterólogos, asociaciones de restaurantes y organizaciones con miembros de grupos de alto riesgo. Los capítulos de ALF trabajarán con grupos legislativos estatales y locales para implementar completamente este plan de acción.

H. Apoyo a la investigación en curso para eliminar la transmisión del VHA: se necesita investigación de vacunas para abordar el problema de la inmunogenicidad infantil y desarrollar vacunas que protejan a los niños menores de 2 años. Se necesita investigación para probar el valor de la vacuna contra la hepatitis A como profilaxis posterior a la exposición. Asimismo, se deben perfeccionar las técnicas de divulgación para llegar eficazmente a los grupos destinatarios con el mensaje de prevención de la hepatitis A, especialmente en las zonas endémicas.

1, 2 CDC. Resumen de enfermedades de declaración obligatoria, Estados Unidos, 1997. MMWR 1998; 46:1-87..CDC. Prevención de la hepatitis A mediante inmunización activa y pasiva. MMWR 1999;48 (n.º RR-12): 5.

3 Jacobs J. “La rentabilidad de la vacunación infantil contra la hepatitis A”. Presentación en la reunión de la American Liver Foundation “Direcciones estratégicas para reducir la hepatitis A en estados con alta endemicidad”, St. Louis, MO, 10 de junio de 2000.

4 CDC. Prevención de la hepatitis A mediante inmunización activa y pasiva. MMWR 1999; 48 (n.º RR-12): 1

5 de Vincent-Hayes N. Hepatitis. Current Health 1995; 22(4): 20.

6 CDC. Resumen de enfermedades de declaración obligatoria, Estados Unidos, 1997. MMWR 1998; 46:1-87.

7 CDC. Prevención de la hepatitis A mediante inmunización activa y pasiva. MMWR 1999; 48(No. RR-12): 5

8 CDC. Prevención de la hepatitis A mediante inmunización activa y pasiva. MMWR 1999; 48(No. RR-12): 4

9 Hutin YJ, et al. Un brote multiestatal de hepatitis A transmitida por alimentos. N Engl J Med 1999; 340(8): 595-602.

10 CDC. Prevención de la hepatitis A mediante inmunización activa y pasiva. MMWR 1999; 48(No. RR-12): 9

11 CDC. Prevención de la hepatitis A mediante inmunización activa y pasiva. MMWR 1999; 48(No. RR-12): 7

12 CDC. Prevención de la hepatitis A mediante inmunización activa y pasiva. MMWR 1999; 48(No. RR-12): 8

13 CDC. Prevención de la hepatitis A mediante inmunización activa y pasiva. MMWR 1999; 48(No. RR-12): 9

14 Koff RS. Seroepidemiología de la hepatitis A en los Estados Unidos. J Infect Dis. 1995; 171 (supl. 1): S19-S23.

15. CDC. Prevención de la hepatitis A mediante inmunización activa y pasiva. MMWR 1999; 48(n.º RR-12): 11-12

16 CDC. Prevención de la hepatitis A mediante inmunización activa y pasiva. MMWR 1999; 48(No. RR-12): 12

17 Carl M, Francis DP, Maynard JE. Hepatitis transmitida por alimentos: recomendaciones para el control. J Infect Dis 1983; 148:1133-5.

18 Jefferson TO, et al. ¿Deberían vacunarse los soldados británicos contra la hepatitis A? Un análisis económico. Vaccine 1994; 12: 1379-83

19 Hadler SC, et al. Hepatitis A en guarderías: una evaluación a nivel comunitario. N Engl J Med 1980; 302:1222-7.

20 Rosenblum LS et al. Brote de hepatitis A en una unidad de cuidados intensivos neonatales: factores de riesgo de transmisión y evidencia de excreción viral prolongada entre lactantes prematuros. J Infect Dis 1991; 164:476-82.

21 Szmuness W, Purcell RH, Dienstag JL, Stevens CE. Anticuerpos contra el antígeno de la hepatitis A en pacientes institucionalizados con discapacidad intelectual. JAMA 1977; 237:1702-5.

22 Desenclos JA et al. Un brote multiestatal de hepatitis A causado por el consumo de ostras crudas. Am J Public Health 1991; 81

23 Krugman S, Giles JP. Hepatitis viral: nueva luz sobre una enfermedad antigua. JAMA 1970; 212:1019-29.

24 Koff RS. Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la infección por el virus de la hepatitis A. Vaccine. 1992; 10 (supl. 1): S15-S17.

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28 CDC. Prevención de la hepatitis A mediante inmunización activa y pasiva. MMWR 1999; 48(No. RR-12): 4.

29 Beller M. Brote de hepatitis A en Anchorage, Alaska, atribuido a bebidas granizadas. West J Med 1992; 156:624-627.

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36 CDC. Prevención de la hepatitis A mediante inmunización activa o pasiva. MMWR 1999; 48 (RR-12): 4

37 Dalton CB, Haddix A, Hoffman RE, Mast EE. El costo de un brote de hepatitis A transmitido por alimentos en Denver, Colorado. Arch Intern Med 1996; 156:1013-6.

38 Marler Clark, LLP. “Bufete de abogados de Seattle obtiene un acuerdo de 1.06 millones de dólares en nombre de las víctimas del brote de hepatitis”. Consultado en www.marlerclark.com.

39 CDC. Prevención de la hepatitis A mediante inmunización activa y pasiva. MMWR 1999; 48(No. RR-12): 5.

40 Jacobs J. “La rentabilidad de la vacunación contra la hepatitis A en la infancia”. Reunión de la American Liver Foundation “Direcciones estratégicas para reducir la hepatitis A en estados con alta endemicidad”, St. Louis, MO, 10 de junio de 2000.

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Última actualización el 18 de septiembre de 2023 a las 10:52 am