Questions et réponses PBC avec le Dr Gideon Hirschfield

Le Dr Gideon Hirschfield est une voix de premier plan dans le domaine des maladies hépatiques auto-immunes*. Le Dr Hirschfield est le premier titulaire de la chaire Lily et Terry Horner en recherche sur les maladies auto-immunes du foie au Toronto Centre for Liver Disease (TCLD), de l'Hôpital général de Toronto et professeur de médecine à la Division de gastroentérologie de l'Université de Toronto. Le Dr Hirschfield, médecin scientifique, est codirecteur du programme sur les maladies auto-immunes du foie au TCLD ; ce programme offre des soins complets tout au long de la vie aux personnes atteintes d'hépatite auto-immune, de cholangite biliaire primitive et de cholangite sclérosante primitive. De plus, le Dr Hirschfield gère une vaste plateforme de recherche clinique translationnelle et basée sur des essais pour faire progresser le traitement des personnes vivant avec une maladie hépatique auto-immune afin de les aider à se sentir mieux, à mieux fonctionner, à vivre plus longtemps et à éviter une transplantation hépatique.

Ivette Williams est la défenseure des patients de la PBC. Elle est la responsable régionale du groupe de soutien de l'Illinois PBC. Ivette est un membre actif et un fervent partisan de l'American Liver Foundation depuis 1999.

Ivette s'est récemment entretenue avec le docteur Hirschfield, médecin scientifique de renommée mondiale, pour poser des questions sur l'esprit de nombreuses personnes atteintes de cholangite biliaire primitive.

Quelle est la physiologie de base de la cholangite biliaire primitive, ou CBP?

Je pense que cette première question est très importante. Il est si important que les patients sachent quel type de maladie est la CBP et ce que cela signifie lorsque vous en souffrez.

La CBP est une maladie hépatique auto-immune. Dans une maladie auto-immune, le système immunitaire naturel du corps reconnaît à tort le «soi» comme un envahisseur et lance une réponse immunitaire; dans les maladies hépatiques auto-immunes, le foie est reconnu comme quelque chose qui n'appartient pas, ce qui provoque l'attaque du système immunitaire et des dommages. Nous pensons que la PBC résulte d'un mélange de gènes et d'environnement. Vos gènes vous prédisposent aux maladies auto-immunes et quelque chose dans votre environnement déclenche le développement de la CBP.

La CBP endommage le foie de deux manières distinctes. Tout d'abord, votre système immunitaire attaque les petits canaux biliaires à l'intérieur de votre foie. Les voies biliaires se fanent lorsque le système immunitaire y perce essentiellement de petits trous. La bile à l'intérieur de ces canaux endommagés s'échappe, causant des lésions secondaires supplémentaires au foie. La fonction principale de la bile est de décomposer les graisses et les huiles en agissant comme un savon ou un détergent dans le processus digestif. La bile est très inflammatoire et provoque de nombreuses cicatrices au foie lorsqu'elle s'échappe des canaux. La fonction réduite de ces petits canaux biliaires entraîne les symptômes, les signes et les conséquences de la CBP.

Pourquoi la CBP et l'hépatite auto-immune, ou AIH, se chevauchent-elles souvent?

C'est une question encore plus compliquée car nous ne connaissons pas vraiment la cause d'une maladie auto-immune. Ce n'est pas aussi facile à diagnostiquer que quelque chose comme l'hépatite B, qui est une infection virale que vous avez ou non. Ce sont des maladies que nous diagnostiquons par exclusion, c'est-à-dire que nous recherchons des causes communes de maladies du foie et s'il n'y a rien d'autre, nous considérons les maladies auto-immunes. La PBC et l'AIH sont toutes deux des maladies hépatiques auto-immunes. Dans les deux maladies, il y a une attaque du foie par le système immunitaire.

Il y a en fait pas mal de controverse dans la communauté médicale sur la fréquence à laquelle ces deux maladies se chevauchent vraiment. Je suis certainement du côté conservateur de l'équation et je pense qu'il est très rare de trouver une véritable hépatite auto-immune chez les personnes atteintes de CBP. Il peut être compliqué de faire un

diagnostic précis car nous n'avons pas un seul test pour l'une ou l'autre des maladies. Avec PBC, nous pouvons utiliser le test des anticorps mitochondriaux mais même cela n'est pas parfait. Ce n'est pas aussi facile que de faire une biopsie du foie, car une biopsie du foie n'est aussi fiable que l'expérience de la personne qui la regarde. Une personne pourrait avoir beaucoup d'inflammation si sa CBP est agressive, mais cela ne signifie pas qu'elle a une IAH. Il est important de ne pas se précipiter pour poser un diagnostic et de s'assurer que quelqu'un qui en sait beaucoup sur la CBP examine la biopsie pour guider le prestataire. Je ne pense pas qu'il y ait autant de personnes qui se chevauchent que nous le croyons actuellement.

Cela étant dit, il est tout à fait possible pour une personne qui souffre de CBP depuis longtemps de développer ce qui ressemble à une hépatite auto-immune. Nous appellerions cela un chevauchement séquentiel. Mais cela n'est peut-être pas trop surprenant. Si vous êtes une personne atteinte de CBP et que vous développez une maladie cœliaque ou une maladie thyroïdienne, vous ne penseriez pas que ce soit ridicule car c'est une autre maladie auto-immune. Je crois que le problème survient lorsque les médecins se précipitent pour poser un diagnostic.

Qu'est-ce qui cause la douleur au foie? Est-ce que c'est réel?

Nos patients atteints de CBP ont une douleur sourde. Dans notre programme, nous voyons environ un tiers d'entre eux avec cette douleur sourde dans leur côté. Ce n'est pas le genre de douleur qui vous amènerait aux urgences, mais c'est certainement réel. Nous ne savons pas exactement pourquoi cela se produit. Mais je pense que ce qui se passe, c'est que lorsque les voies biliaires ne fonctionnent pas parfaitement et que la bile s'accumule dans les cellules du foie, cela provoque une légère hypertrophie du foie.

Les médecins peuvent généralement ressentir cette inflammation lors d'un examen physique, mais pas toujours. Chez quelqu'un qui a une maladie, y compris la CBP, le foie est un peu plus gros. Cette subtile augmentation de taille, nous l'appelons hépatite, contribue automatiquement à cette douleur. Il est sûr de traiter cette douleur. Certaines personnes obtiennent un certain soulagement avec Tylenol, mais ce n'est généralement pas une douleur qui nécessite une intervention spécifique et il n'y a certainement aucune opération ou intervention chirurgicale qui pourrait aider. Cette douleur est une vraie douleur. Cela ajoute au fardeau chronique de la qualité de vie lorsqu'il y a des symptômes de faible niveau tout le temps.

Tout le monde devrait-il le voir hépatologue?

L'Amérique du Nord est un endroit énorme. Partout où les gens vivent, il y aura des gens avec PBC. Ce que vous voulez, ce sont des soins qui vous conviennent. Les personnes atteintes de CBP devraient au moins consulter un gastro-entérologue. Certaines de ces personnes devraient consulter un hépatologue ou un hépatologue ayant un intérêt particulier pour la CBP. Il n'est pas réaliste de penser que tout le monde devrait voir un hépatologue parce que tout le monde ne vit pas à proximité.

Une partie de mon travail consiste à développer des moyens d'aider les gastro-entérologues, ou même les médecins de soins primaires, à savoir comment poser un diagnostic de CBP en toute confiance, comment traiter un patient et ce qu'il faut rechercher pour s'assurer que quelqu'un répond correctement. Nous essayons de développer un outil simple à trois volets qui examine votre âge, la bilirubine et la phosphatase alcaline pour déterminer si vous êtes stable ou si l'apport d'un spécialiste est nécessaire.

À l'heure actuelle, en 2020, les patients atteints de maladies rares peuvent se connecter plus facilement avec des experts, peu importe où ils vivent. Toute la technologie sur laquelle nous nous appuyons pendant cette pandémie, les réunions à distance par zoom, les webinaires, les consultations téléphoniques, ne feront qu'améliorer les soins pour les personnes vivant avec la CBP. Les barrières ont rarement, voire jamais, été abolies comme elles le sont actuellement. Désormais, les gens peuvent faire faire leurs analyses de sang localement et, grâce à ma webcam, je peux leur donner beaucoup de bons conseils sans qu'ils aient besoin de voyager six heures pour me voir.

Tout le monde avec PBC devrait-il envisager un donneur vivant?

Tout d'abord, il est important de noter que la plupart des personnes atteintes de CBP n'auront pas besoin d'une transplantation hépatique. L'objectif est de diagnostiquer les personnes suffisamment tôt et de les accompagner à travers les étapes du traitement. Nous commençons quelqu'un sur l'acide ursodésoxycholique (ou urso) et attendons une réponse au traitement dans 6 à 12 mois. S'ils ne répondent pas, nous pouvons envisager l'acide obéticholique, l'autre traitement autorisé en Amérique du Nord pour les patients qui ne répondent pas assez bien à l'urso ou qui en sont intolérants. Mais, si l'acide obéticholique ne suffit pas, il existe d'autres médicaments ou essais qui peuvent être envisagés.

Chez une petite proportion de personnes, leur foie continuera d'être endommagé et, à un moment donné, il faudra peut-être envisager une transplantation hépatique. Une fois qu'une personne est répertoriée, elle peut envisager d'identifier un donneur vivant pour éviter la difficulté de trouver des donneurs décédés. Il peut être difficile de trouver le bon foie en attendant sur la liste - il n'y a pas assez de donneurs, le système est imparfait et ne rend pas nécessairement compte de la maladie de la même manière.

La transplantation hépatique vivante a sauvé la vie de nombreux patients atteints de maladie hépatique auto-immune, de CBP, de PSC et d'AIH. Cela a fait une énorme différence pour ces patients, mais ce n'est pas quelque chose dont vous devriez vous soucier jusqu'à ce que la conversation sur la transplantation survienne. Ce n'est pas une course que vous voulez commencer tôt. Personne ne veut une transplantation hépatique avant d'avoir besoin d'une transplantation hépatique. C'est une grosse opération et ce que nous voulons vraiment, c'est que toutes les personnes atteintes de CBP reçoivent un bon traitement et évitent la transplantation.

Quel pourcentage de patients transplantés, diriez-vous, a-t-il un retour de la CBP?

De manière générale, je dirais que la CBP revient chez un bon nombre de patients qui ont eu une transplantation hépatique, mais ce n'est qu'une minorité où c'est gênant. Cette minorité a tendance à être les personnes qui ont commencé leur voyage jeunes, qui avaient besoin d'une greffe jeune et qui avaient besoin de vivre plus longtemps avec leur greffe. Les conséquences de la CBP, qui est normalement une maladie lente, même chez les patients transplantés, deviennent rarement significatives. Au fil des ans, nous avons fait suffisamment de recherches pour savoir que tous ceux qui ont une greffe de PBC devraient recommencer à prendre de l'acide ursodésoxycholique. Essayez de ne pas trop vous inquiéter de la récidive à cause de toutes les maladies récurrentes après une transplantation hépatique, la CBP est la moins préoccupante.

En ce qui concerne les médicaments en vente libre, les vitamines et les suppléments, sont-ils dangereux pour les personnes atteintes de CBP?

La plupart des personnes atteintes de CBP devraient mener une vie normale. Nous essayons d'empêcher la plupart des personnes atteintes de CBP de contracter une cirrhose. Cela signifie que pour la plupart des personnes atteintes de CBP, il est sécuritaire de prendre la plupart des médicaments, mais vous voulez toujours vérifier auprès de votre fournisseur. Ce n'est pas une bonne idée de prendre des médicaments qui ne sont pas prescrits ou si vous ne savez pas ce qu'ils contiennent.

De nombreux médicaments sont parfaitement raisonnables. Essayez d'éviter Advil. Les personnes atteintes de CBP ont parfois besoin d'Advil parce qu'elles souffrent d'arthrite ou d'autres blessures. De manière générale, si vous ne souffrez pas de cirrhose, Advil occasionnel convient généralement. De nombreux médicaments courants sont parfaitement sûrs pour les personnes atteintes de CBP, y compris les statines, qui sont très sûres. Tylenol va bien. Il n'y a aucune raison pour laquelle vous ne pouvez pas prendre Tylenol et d'autres médicaments similaires dont vous pourriez avoir besoin pour la tension artérielle, le diabète, etc. Une fois que vous avez une cirrhose, alors, bien sûr, nous sommes plus prudents avec Advil et généralement plus prudents avec tout médicament.

En hépatologie, notre objectif est de prendre si bien soin de votre foie que vous avez le temps de développer tous les autres problèmes que les gens développent généralement. Et, quand vous le faites, vous pouvez être traité comme tout le monde. Je dis souvent à mes patients que l'une des raisons pour lesquelles je ne les dispense jamais de mes soins est que si quelque chose se produit, je veux être là pour dire à votre fournisseur de vous traiter normalement afin que vous ne manquiez pas les meilleurs soins. Parfois, les médecins peuvent avoir vraiment peur des personnes atteintes d'une maladie du foie et avoir l'impression de ne rien prescrire; lorsque cela se produit, les gens ne reçoivent pas le bon traitement pour quelque chose d'assez simple.

Est-ce que mon AMA initial, les anticorps anti-mitochondriaux, doit-il être répété? Cela peut-il être négatif puis positif? Ou positif puis négatif? Pourquoi cela arrive-t-il?

Si une AMA est positive, alors, en gros, vous n'avez jamais besoin de la répéter. Si vous avez une AMA négative, vous pouvez toujours avoir une CBP normale. Encore une fois, je pense que COVID nous a beaucoup appris - rappelez-vous, un test n'est qu'un test. Chaque test est différent. Certains sont meilleurs que d'autres. Certains tests ne fonctionnent pas pour des raisons techniques. Certains tests ont une plus grande portée et certains sont plus sensibles.

Quand nous voyons quelqu'un qui est AMA négatif, nous répétons le test car nous pourrions avoir un test légèrement meilleur. Parfois, cela devient positif et nous avons les informations que nous voulons. Nous essayons de ne pas nous fier à un seul test. Nous essayons de garder les choses dans leur contexte.

Si vous traitez une personne atteinte de CBP qui a un AMA positif avec de l'acide ursodésoxycholique, la quantité d'anticorps dans le sang peut diminuer avec le temps. Si quelqu'un répète votre AMA, cela peut être négatif. Nous voyons même cela dans les essais cliniques - nous pouvons avoir un patient qui a PBC, nous avons une AMA positive à partir de 1995, et vous répétez le test pour entrer dans l'essai et il est négatif. Mais l'essai clinique vous mènera toujours parce qu'ils savent que vous avez la CBP et qu'au fil du temps, le niveau vient de diminuer.

C'est un test très important et utile, mais ce n'est pas le seul outil. Et rappelez-vous que le nombre lié à votre AMA n'a aucune pertinence. Vous n'allez pas avoir une CBP plus sévère parce que l'AMA est un nombre élevé.

Lorsque je commence à voir quelqu'un pour la première fois, si son test AMA est sur le point d'être positif et que les tests hépatiques sont à peine élevés, j'attendrai peut-être pour faire un diagnostic officiel de la CBP. La CBP est une maladie permanente. Je vais suivre ce patient pendant un moment et répéter les analyses de sang. Parce qu'une fois que vous faites le diagnostic, vous voulez poser un diagnostic sûr, car cela signifie quelque chose pour cette personne et cela influencera ses soins pour toujours. Je pense que faire le bon diagnostic dès le début est si important et fait toute la différence. Si vous pensez avoir une maladie et que vous comprenez ce que vous avez, vous prendrez vos médicaments, vous n'oublierez pas. Il n'y a rien de pire que d'essayer de vivre avec une maladie chronique s'il y a des si, et ou des mais.

Le stress aggrave-t-il la CBP?

Eh bien, le stress aggrave tout! Mais oui, les personnes atteintes de CBP se sentiront généralement épuisées. Le système immunitaire est affecté par des facteurs externes, mais pas d'une manière que nous pouvons mesurer. Nous savons que les gens peuvent avoir des boutons de fièvre s'ils sont stressés. Je pense que là où le stress a le plus d'impact sur la CBP, ce sont les symptômes.

La CBP est une maladie symptomatique. Notre objectif en médecine est de traiter la maladie et d'arrêter la progression de la maladie. Mais en même temps, nous devons travailler pour rendre la qualité de vie de nos patients aussi bonne que possible. C'est une tâche très difficile et pas toujours parfaite. Les gens auront de la fatigue. Ils ont des démangeaisons, des yeux secs, des douleurs articulaires, des jambes sans repos, etc.

plus difficile de faire face aux symptômes chroniques. Si vous avez des symptômes chroniques qui vous épuisent, il n'est pas très utile de faire face à la vie.

Globalement, bien sûr, le stress a des effets non spécifiques sur votre santé. Mais en médecine, nous nous concentrons sur l'impact que cela pourrait avoir sur vos symptômes. N'oubliez pas que les médecins ne sont pas les meilleurs en tout. En tant qu'individu, il est important que vous travailliez activement pour éviter le stress et vous assurer un bon réseau de soutien. Le soutien peut venir de plus que de simples médecins, infirmières, assistants médicaux et infirmières praticiennes, il peut provenir de fondations de patients, de votre propre communauté, de votre famille, de vos amis, des défenseurs des patients, etc.

L'une des choses que nous avons découvertes, et l'une des raisons pour lesquelles nous tenons tant à des groupes comme l'American Liver Foundation, les PBCers, la Canadian PBC Society et la PBC Foundation au Royaume-Uni, est que lorsque nous avons examiné la fatigue chez les personnes atteintes de PBC, nous avons constaté que l'un des facteurs associés à la plus grande fatigue était l'isolement social. L'isolement social est soudainement quelque chose dont nous avons tous pris conscience à la suite de la pandémie COVID. Il est important de lutter contre l'isolement social et de trouver des moyens de se connecter avec des personnes qui comprennent votre maladie et les fondations de patients, comme la FAL, fournissent les moyens de le faire. Parler des symptômes et du stress, parler de la vie avec une maladie, est très important.

Quelle est la plage acceptable pour ma phosphatase alcaline?

C'est une autre question compliquée. Je partirai des dernières preuves et je travaillerai à rebours. En gros, nous disons maintenant que plus votre phosphatase alcaline est faible, mieux c'est. Les personnes atteintes de CBP dont la phosphatase alcaline se rapproche le plus de la normale font de leur mieux. Cela ne signifie pas que tout le monde doit avoir une phosphatase alcaline normale pour vivre pleinement. Certains de nos patients ont commencé la maladie à 45 ans au lieu de 85 ans et, pour eux, nous aurons un objectif plus agressif d'avoir une phosphatase alcaline normale.

En gros, je pense que la plupart des cliniciens cherchent à essayer d'obtenir une phosphatase alcaline d'une personne inférieure à 1.5 fois la limite supérieure de la normale. La normale est d'environ 120ish. De plus en plus, nous voulons qu'il soit inférieur à 200 ou 180. Généralement, ce que nous recherchons, c'est de vous éviter d'être dans le «200 Club», ou 200 et plus. Si nous pouvons faire mieux, disons 160-150, ou même normal, c'est encore mieux!

Qu'est-ce que l'hydrothorax hépatique?

L'hydrothorax hépatique n'est pas quelque chose qui est spécifique à la CBP, mais se produit plutôt lorsque vous avez une cirrhose très avancée et que votre foie est en difficulté. Lorsque vous avez une cirrhose, la pression s'accumule, cela peut provoquer des varices et votre corps commencera à retenir du liquide. Votre corps pense que vous êtes dans un désert. Le liquide que vous retenez reste généralement dans votre ventre. C'est ce qu'on appelle l'ascite. Il y a en fait de minuscules trous dans nos diaphragmes. Chez certaines personnes, ces trous sont un peu plus gros. Chaque fois que nous inspirons, il y a un changement de pression. Chez certaines personnes, le liquide se déplace du ventre à travers ces trous et s'accumule dans la zone autour des poumons, l'espace pleural. C'est l'hydrothorax hépatique.

La quantité d'espace autour de nos poumons est beaucoup moins que dans votre région abdominale. Sur le côté droit, là où se trouve votre foie, il y a encore moins d'espace. Le fluide se forme généralement du côté droit, pas du côté gauche. Un litre de liquide dans vos poumons peut vous rendre très essoufflé, alors que dans le ventre, vous pouvez avoir des dizaines de litres de liquide parce que l'estomac peut se dilater là où le poumon n'aime pas être écrasé.

Dois-je savoir à quel stade je suis et comment le découvrir?

Je pense que la question la plus appropriée est quel est mon risque de développer une maladie à un stade avancé? Si nous pouvons obtenir à quelqu'un le meilleur traitement, pour lui, nous pouvons éviter tous ensemble une maladie à un stade avancé. Une grande partie de votre risque général peut être recueillie par le biais de tests sanguins pour déterminer dans quelle mesure vous répondez à l'acide ursodésoxycholique ou à l'acide obéticholique.

Le stade de vos maladies hépatiques est également important. Cela dépend de vos soins et de l'efficacité des médicaments dans votre traitement. La plupart des gens mettent maintenant en scène des personnes à l'aide de tests sanguins, d'ultrasons et d'une nouvelle technologie appelée élastographie, où nous mesurons la rigidité du foie. La raideur vivante est une sorte de marqueur des cicatrices, de l'inflammation et des lésions des voies biliaires. Le meilleur moment pour utiliser l'élastographie est après avoir été traité avec de l'acide ursodésoxycholique ou de l'acide obéticholique, nous obtenons une image beaucoup plus claire.

Bien que l'élastographie soit ce que j'utilise le plus, tout le monde n'a pas accès à cette technologie. Certains médecins utiliseront toujours une biopsie du foie pour mettre en scène les personnes atteintes de CBP. Ce n'est pas ce que je fais et ce n'est pas ce que disent les lignes directrices, mais il peut y avoir des raisons pour lesquelles une biopsie doit être faite. Il peut y avoir des moments pour votre santé individuelle et la pratique de votre clinicien individuel où ils examinent une biopsie du foie pour aider à déterminer le degré de dommage. Si tel est le cas, tant que votre clinicien vous explique comment et pourquoi il va vous aider, cela peut être un test raisonnable, mais qui mérite une conversation.

Bien sûr, si vous avez une maladie à un stade avancé, plus de fibrose ou de cicatrisation, c'est quelque chose que vous et votre médecin devez savoir. Nous ne devons jamais nous concentrer uniquement sur la scène alors que nous gérons votre parcours avec PBC. La plupart des gens sont diagnostiqués si tôt et, si nous nous concentrons sur le meilleur traitement, vous avez les meilleures chances de ne jamais arriver à un stade avancé.

Dois-je être préoccupé par un cholestérol élevé avec PBC? Les personnes atteintes de CBP devraient-elles prendre des statines?

La croyance actuelle est que lorsque vous vivez avec une maladie du foie, votre taux de cholestérol augmente. Cela se produit pour les personnes atteintes de PBC. Nous savons que les personnes atteintes de CBP ont une caractéristique caractéristique de dépôts lipidiques sous les yeux. La bonne nouvelle, pour des raisons vraiment très intéressantes, est que le cholestérol qui monte dans la CBP n'est généralement pas un «mauvais» cholestérol. Cela pourrait vous donner des dépôts cutanés, mais ce n'est pas le type de cholestérol qui provoque des dépôts lipidiques dans vos artères coronaires. Pour cette raison, nous n'avons pas besoin de traiter tout le monde avec PBC qui a un taux de cholestérol élevé.

Il est très important que les médecins connaissent leur patient, plus que leur taux de cholestérol, et tiennent compte de toutes les différentes choses que votre médecin peut mesurer. Il est important qu'un médecin de soins primaires vous regarde dans son ensemble si vous développez un taux de cholestérol élevé. Il existe des risques en dehors de PBC; cela pourrait être lié à vos antécédents familiaux ou peut-être êtes-vous un fumeur qui n'a pas réussi à arrêter. Si vous n'aviez pas de CBP et que ce médecin vous traitait, alors il est parfaitement sûr d'être traité. Si vous en avez besoin, il est parfaitement sûr de prendre des statines pour réduire le cholestérol. N'oubliez pas de ne pas vous inquiéter car ce n'est pas à cause de la CBP que votre taux de cholestérol est élevé, c'est simplement parce que, dans l'ensemble, vous avez des facteurs de risque comme tout le monde.

Maintenant, pourquoi les patients atteints de CBP semblent-ils généralement avoir une carence en vitamine D?

Eh bien, c'est une bonne question. C'est en fait un peu plus compliqué que les patients atteints de CBP. Je pense que la moitié du monde est déficiente en vitamine D. La carence en vitamine D est très, très courante. Nous n'avons pas assez de soleil. Mais, chez une personne atteinte d'une maladie biliaire bénigne en plus de cela, il y a un impact subtil, mais significatif, sur la plupart des vitamines liposolubles.

Nous nous inquiétons particulièrement parce que la santé des os est si importante. La plupart de nos patients sont des femmes. De nombreuses patientes seront ménopausées. La plupart de nos patients ne veulent pas de fracture osseuse. Vous êtes moins susceptible de vous fracturer les os s'ils sont fabriqués correctement et que les os ont besoin de calcium et de vitamine D.Nous donnons à la plupart des patients qui prennent des suppléments de vitamine D PBC parce que c'est dans leur meilleur intérêt, c'est sûr, c'est efficace et vous pouvez l'acheter hors cote.

Nous mesurerons le niveau de vitamine D d'une personne à l'occasion, mais pas nécessairement à plusieurs reprises. Presque toutes les personnes atteintes de CBP devraient de toute façon prendre de la vitamine D.

Les résultats de laboratoire vous indiquent-ils si votre PBC progresse? Sinon, comment le savons-nous?

Lorsque vous vous occupez d'une personne atteinte de CBP, il y a un certain nombre de choses à considérer lorsque vous essayez de déterminer ce qui lui arrive. D'abord, vous leur parlez. Deuxièmement, vous regardez leurs analyses de sang. Troisièmement, vous pouvez parfois regarder leur échographie. Et le quatrième, si vous le pouvez, vous regardez leur fibroscan. C'est en utilisant toutes ces informations au fil du temps que l'on peut comprendre si la maladie progresse. Les tests sanguins peuvent être utiles pour déterminer si votre PBC progresse, mais nous voulons vraiment détecter la progression de la maladie bien avant qu'elle ne soit irréversible, et les tests sanguins peuvent être assez insensibles à cela.

Des tests comme la phosphatase alcaline, la bilirubine et la numération plaquettaire sont particulièrement importants. Nous voulons empêcher la bilirubine d'augmenter, le nombre de plaquettes de diminuer et nous utilisons la phosphatase alcaline comme indicateur pour voir si l'acide ursodésoxycholique en fait assez ou si nous avons besoin d'un autre médicament.

Des techniques, telles que la combinaison de tests sanguins avec un fibroscan et l'examen de la taille de la rate par échographie, peuvent être meilleures pour rechercher la progression de la maladie. Lorsque nous examinons de plus près, nous pouvons faire quelque chose avant qu'il n'ait progressé au point que le traitement devienne trop difficile. Nous avons besoin de tests sanguins, mais il ne suffit pas de les considérer sans le contexte plus large.

Beaucoup d'entre nous ont des démangeaisons et de la fatigue. Y a-t-il vraiment une raison?

Les démangeaisons ne sont pas spécifiques aux maladies biliaires. La fatigue est très courante dans toutes les maladies chroniques, mais elle est également répandue chez les patients atteints d'une inflammation des voies biliaires et d'une maladie auto-immune du foie. Cependant, nous ne comprenons pas entièrement pourquoi les gens ont des démangeaisons et sont fatigués.

Nous pensons que les démangeaisons sont quelque chose dans la bile qui n'est pas excrété correctement. Il n'est pas nécessaire que vous ayez la jaunisse, mais ce sont des substances dans la bile qui sont irritantes pour sentir les fibres nerveuses de votre peau. Cela vous fait vous gratter. L'un des pires symptômes que quiconque puisse avoir est la démangeaison.

La fatigue est beaucoup plus compliquée. Nous pensons que c'est une combinaison des effets de la maladie sur le cerveau et les muscles. Ceci, combiné à d'autres facteurs comme une mauvaise hygiène du sommeil, l'isolement social, les médicaments contre l'hypertension artérielle ou l'apnée du sommeil, entraîne cette fatigue complexe.

La raison pour laquelle il a été si difficile de traiter l'un ou l'autre de ces symptômes est le manque de compréhension totale. Je dirais, de manière générale, que nous traitons plus de personnes atteintes de CBP de manière plus proactive, avec un diagnostic précoce et l'utilisation de traitements de première et de deuxième intention, nous pouvons avoir un impact sur les symptômes.

Il y a des avancées très intéressantes à venir pour les démangeaisons et la CBP en particulier. Les nouveaux médicaments à l'horizon sont très axés sur l'amélioration des démangeaisons et, parfois, même sur l'amélioration de la CBP. Fatigue

reste beaucoup plus difficile, honnêtement, beaucoup, beaucoup plus difficile à traiter. Nous savons que ces symptômes sont très importants pour nos patients car ils peuvent affecter considérablement la qualité de vie. Il s'est avéré beaucoup plus difficile de trouver les solutions que nous souhaitons, mais des travaux sont en cours.

Quand dois-je faire tester les membres de ma famille pour la PBC?

La façon dont je vois les choses est que si vous avez 20 personnes atteintes de CBP, une seule d'entre elles aura des antécédents familiaux de quelqu'un d'autre dans sa famille ayant la CBP. Cette moyenne est courante. Mais cela signifie aussi que si vous testiez 20 personnes, une seule d'entre elles en bénéficierait. De manière générale, nous ne recommandons pas à tout le monde de faire examiner sa famille. Nous avons tendance à adopter une approche individuelle où nous écoutons les antécédents familiaux (si quelqu'un d'autre dans la famille a connaissance de PBC), examinons la gravité de la PBC de la personne et l'âge auquel elle a contracté la PBC. Je ne teste pas la majorité des familles de mes patients. J'envisagerais de tester une famille, en particulier des filles, si quelqu'un était diagnostiqué très jeune ou quelqu'un qui me disait avoir une tante atteinte de CBP.

L'une des raisons pour lesquelles nous ne testons pas les membres de la famille est que la CBP peut être diagnostiquée à de nombreux âges différents dans la vie d'une personne. Nous aurions très peur de faire des tests non spécifiques qui pourraient donner une fausse assurance. Par exemple, disons que j'ai testé une fille de 30 ans d'une femme de 60 ans atteinte de CBP, mais que cette fille ne développerait pas de CBP avant d'avoir 40 ans. Je ne voudrais pas leur dire à 30 ans qu'ils n'en ont pas. J'ai eu PBC, comme s'ils n'obtiendraient jamais de PBC, juste parce que je les ai testés une fois. Vous devez faire attention à la mise en œuvre des tests, c'est pourquoi c'est généralement l'exception, plutôt que la règle, que je sélectionne les membres de la famille.

Comment la production de protéines est-elle corrélée à la gravité de votre maladie?

Je crois que dans cette question, vous faites référence à ce que nous appelons l'albumine, qui est la protéine la plus abondante qui circule dans votre sang et qui est produite par le foie. En général, le foie est un organe très, très indulgent. Vraiment assez intelligent. Je dirais que c'est mieux que le rein. Peut-être pas aussi important que le cœur mais pas mal. En fait, il s'accroche jusqu'à la fin amère. Le foie arrête de produire des protéines uniquement lorsque vous avez une très grave maladie du foie. Pour la majorité de nos patients, la production de protéines est normale et ne doit pas nous inquiéter, sauf pour une petite minorité de patients. Une fois que votre taux d'albumine commence à chuter, c'est un signe que votre PBC est plus importante et plus susceptible d'entraîner des conséquences, notamment une insuffisance hépatique et une transplantation hépatique.

Pourquoi tant de personnes atteintes de CBP ont-elles des douleurs articulaires, aux pieds et aux os?

Nous savons que les maladies auto-immunes sont systémiques, ce qui signifie que tout le corps est affecté. Les courbatures sont l'un des symptômes assez courants des maladies auto-immunes. Ce ne sont pas seulement les personnes atteintes de CBP qui souffrent de ce genre de douleurs. De plus, certains de nos patients développeront des formes d'arthrite très bénignes. Parfois, il est si doux qu'ils vont chez le rhumatologue qui ne trouve rien de mal. Il y a probablement une légère inflammation des articulations chez de nombreuses personnes atteintes de CBP qui n'endommage pas les articulations mais affecte la qualité de vie. Malheureusement, nous ne connaissons pas vraiment toutes les causes de ce type de douleur.

Quelle est la cause des varices œsophagiennes? Et comment sont-ils traités?

Les varices œsophagiennes sont la conséquence de l'hypertension portale, qui est le terme technique que nous utilisons.

Pensez-y comme ça:

Le sang passe par le foie. Il doit revenir au cœur. C'est le travail de la veine qui s'écoule dans le foie (la veine hépatique) et de la veine qui s'écoule hors du foie (la veine porte). Au fur et à mesure que le foie se cicatrise, cette voie pour le sang est altérée. C'est un peu comme une rivière qui avait un débit très agréable et clair, mais qui commence alors à avoir des blocages, des troncs d'arbres traversant la rivière. Les tissus cicatriciels gênent comme ces troncs d'arbres. Mais l'eau doit encore couler et trouvera un nouveau chemin; il en est de même pour le sang, il doit continuer à couler et trouvera un autre chemin vers le cœur. C'est alors qu'il ouvre ces vaisseaux de dérivation, des vaisseaux qui étaient là lorsque vous vous développez dans le ventre de votre mère, pour ramener le sang vers le cœur par une voie différente. Certains de ces vaisseaux sont des veines de l'œsophage, qui ont des parois minces et drainent le sang sur ce qu'on appelle la valve azygos qui se retourne vers le cœur. Le problème avec ceci est que ces veines n'ont pas été conçues pour drainer beaucoup de sang sous haute pression. Nous nous inquiétons lorsque des varices se développent qu'elles pourraient saigner parce qu'elles sont superficielles et n'ont pas de paroi solide.

Pour traiter les varices, il faut d'abord les rechercher, ce qui signifie généralement faire une endoscopie. Nous pouvons soit donner à quelqu'un des médicaments pour réduire l'accumulation de pression. Ou, parfois, nous devons mettre des bandes élastiques sur les varices parce qu'elles sont visibles et peuvent donner l'impression qu'elles vont éclater. Nous ne voulons pas que cela se produise, alors nous nous en débarrassons en utilisant des bandes élastiques pour les presser et les cicatriser.

Il n'y a aucun symptôme de varices jusqu'à ce que vous saigniez. Nous voulons vraiment éviter ce saignement, c'est pourquoi la compréhension de votre stade est pertinente pour vos soins continus en PBC. Vous ne voulez pas une endoscopie à moins d'en avoir besoin, mais en même temps, si vous en avez besoin, vous ne voulez pas la rater. Nous ne sommes pas encore au point où nous pouvons diagnostiquer les varices œsophagiennes sans avoir à regarder rapidement avec un endoscope.

Pouvez-vous parler de PBC et COVID-19? Que savons-nous du nombre de patients atteints de CBP qui ont un COVID?

Nous n'en savons pas trop. Je pense que ce que nous savons jusqu'à présent, c'est qu'il ne semble pas que les patients atteints de CBP soient plus susceptibles de contracter le COVID. C'est une bonne nouvelle! Il ne semble pas qu'ils soient plus susceptibles de faire pire avec COVID à moins que vous ne soyez déjà très malade de leur maladie du foie. Nous ne voudrions jamais que quiconque souffrant de cirrhose et de jaunisse tombe malade. Nous savons que s'ils contractent une maladie quelconque, un COVID ou autre, c'est un stress considérable pour leur corps. Là où je pense que nous avons vu des problèmes, ce sont des personnes qui ont une maladie hépatique avancée, peut-être des personnes en attente d'une greffe ou des patients après une greffe qui ne sont pas de retour à leur pleine santé. Si ces personnes ont eu la malchance de contracter le COVID-19, elles peuvent rencontrer des problèmes.

Il est important de noter que la plupart de nos patients sont des femmes (pas tous, mais la plupart) et que le COVID semble être pire chez les hommes. Il existe des facteurs de risque de COVID sur lesquels nous devons vraiment nous concentrer davantage qu'une maladie auto-immune préexistante:

- L'âge, mais tu ne peux pas changer ça!

- Poids

- Le Diabète

- Hypertension artérielle

Recommanderiez-vous une chirurgie de perte de poids ou une personne atteinte de CBP avec un IMC élevé?

Donc, c'est une très bonne question et la réponse est, assez prétentieusement, je pourrais. Le foie est un organe indulgent, mais il n'est pas très heureux quand il a à la fois la CBP et la stéatose hépatique. Mais il peut être très difficile de perdre du poids. Certains des meilleurs traitements pour la perte de poids et le diabète ont été bariatriques

opération. Je pense que si vous n'avez pas de cirrhose, d'une manière générale, la chirurgie de perte de poids est sans danger. Même certains patients atteints de cirrhose peuvent envisager une chirurgie de perte de poids. Il est important de s'assurer que le chirurgien qui le fait se trouve dans un centre à volume élevé où il a beaucoup d'expérience.

Cela revient à la raison pour laquelle je vois des patients atteints d'une maladie relativement bénigne. En tant que médecins, nous devrions être en mesure de défendre ces personnes et de dire: "Vous savez quoi, c'est un problème plus urgent que votre PBC." Ce n'est pas bon d'être en surpoids ou d'avoir le diabète et le traitement le plus efficace pour perdre du poids est la chirurgie bariatrique. Les personnes qui ont subi une chirurgie bariatrique vivent plus longtemps, leur diabète s'améliore, leur poids s'améliore, tout comme leur cholestérol. Nous n'empêchons pas les gens de l'avoir. Nous aimons simplement nous assurer de comprendre à quel stade de la maladie ils se trouvent et de nous assurer qu'ils ont bien expliqué les effets secondaires du traitement.

Quelle est la recherche actuelle menée pour PBC? »

Il y a beaucoup de recherches en cours. Je pense qu'il y a des recherches allant du laboratoire aux essais cliniques.

La recherche en laboratoire travaille toujours sur les raisons pour lesquelles les gens contractent cette maladie; sur quels gènes avez-vous besoin de travailler? Nous faisons partie d'un grand consortium du monde entier qui cherche à voir si nous pouvons trouver d'autres gènes associés à la PBC. Pouvons-nous utiliser des modèles animaux pour cartographier ce qui arrive à la CBP, pour tester d'abord de nouveaux médicaments chez les animaux?

Ensuite, vous passez rapidement à la recherche en cours dans une clinique. Cette recherche porte sur les essais de médicaments: nouveaux médicaments; les médicaments qui affectent la voie PPAR; les médicaments qui aident les symptômes, comme les inhibiteurs ASBT; et déterminer comment nous utilisons les médicaments existants, comme l'acide obéticholique. Il y a aussi beaucoup de travail autour des symptômes: à quel point les symptômes sont-ils graves, que pouvons-nous faire contre les symptômes, quelle est la valeur des patients.

Nous avons des recherches très actives et, il est important de noter que nous ne voulons pas que le COVID-19 entrave cela. Nous voulons que nos patients continuent d'être des partenaires dans nos recherches car, même si cela peut vous sembler lent en tant qu'individu, cela fait en fin de compte une grande différence à long terme pour une maladie. La raison pour laquelle nous avons de l'acide ursodésoxycholique est à cause de la recherche.

Merci à Intercept Pharmaceuticals pour son soutien à ce programme.

*Nouvellement renommé maladie hépatique stéatosique

Dernière mise à jour le 17 janvier 2024 à 03h33