Une entrevue avec le Dr James L.Boyer: 50 ans de traitement de la cholangite biliaire primitive
Dr James L. Boyer
Directeur fondateur
École de médecine de l'Université de Yale
Centre du foie
Dr James L. Boyer est l'un des meilleurs hépatologues de notre pays. Il pratique la médecine depuis 1969 et est le directeur fondateur du Liver Center de la Yale University School of Medicine. L'ALF lui a demandé de partager son point de vue sur les progrès médicaux qui ont amélioré les perspectives des patients atteints de CBP, les défis actuels d'un traitement efficace et la manière dont les personnes atteintes de CBP peuvent travailler avec les prestataires de soins de santé pour surmonter ces défis.
Pourriez-vous s'il vous plaît fournir à nos lecteurs un aperçu du traitement de la CBP au fil des ans?
Il y a près de cinquante ans, lorsque j'ai commencé ma pratique, le traitement de cette maladie était très frustrant. Nous n'avons souvent pas vu de patients avant qu'ils ne soient aux stades plus avancés de la CBP. Et nous ne pouvions tout simplement pas faire grand-chose pour eux. Nous avons eu des traitements pour les démangeaisons, des gouttes oculaires pour les patients qui avaient les yeux secs et des vitamines liposolubles. C'était à peu près tout jusqu'aux années 1970, lorsque nous avons commencé à proposer des greffes de foie dans certains cas. Malheureusement, même s'il y a eu de nombreux essais de médicaments visant à améliorer la fonction hépatique, aucun n'a été très efficace.
Maintenant, nous avons une gamme de thérapies qui, dans de nombreux cas, ralentissent la progression de la maladie et aident les gens à vivre longtemps. Nous pouvons également faire un bien meilleur travail pour aider les patients atteints de CBP à faire face à leurs symptômes. Et les essais cliniques actuels sont très prometteurs.
Cependant, je ne veux pas enduire cela de sucre. Il n'y a toujours pas de remède contre la CBP. Et les thérapies disponibles ne traitent toujours pas adéquatement les symptômes débilitants qui peuvent accompagner cette maladie, y compris la fatigue et les démangeaisons.
Néanmoins, je pense qu'il est important de comprendre le chemin parcouru. Je suis très optimiste qu'il y aura des développements encore plus positifs dans un proche avenir. Plusieurs études cliniques sont actuellement en cours aux États-Unis. Par exemple, une étude cherche à savoir si certains gènes rendent les gens plus susceptibles de développer une CBP. La découverte de ces gènes proposés peut améliorer notre compréhension du développement de la PBC. Ces informations nous permettront à terme d'appliquer de nouvelles approches pour sa prévention, son diagnostic et son traitement. Vous pouvez en savoir plus sur https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01161953.
Pouvez-vous comparer l'espérance de vie des patients atteints de CBP lorsque vous avez commencé à pratiquer la médecine à ce qu'elle est aujourd'hui?
Les choses se sont vraiment améliorées. Désormais, les patients atteints de CBP qui sont diagnostiqués et traités pendant les premiers stades de la maladie - stades 1 ou 2 - auront très probablement une espérance de vie normale.
Comparez cela au taux de survie médian que nous avons observé à Yale chez les patients qui ont été suivis de 1955 à 1989. J'ai participé à cette recherche de 1979 à 1989. La survie médiane était de 7.5 ans pour les personnes qui présentaient des symptômes au moment du diagnostic de leur CBP. L'espérance de vie était environ deux fois plus longue pour les personnes qui ne présentaient pas de symptômes au moment de la détection de la maladie. Mais une fois qu'ils ont commencé à avoir des symptômes, leur taux de survie a également considérablement diminué. Et, comme je l'ai déjà mentionné, nous ne pouvions pas faire grand-chose.
Pourquoi les perspectives sont-elles meilleures maintenant pour les personnes atteintes de CBP?
La découverte initiale qui a conduit à des traitements améliorés a eu lieu en 1985. C'est à ce moment-là que les scientifiques ont remarqué que l'acide ursodésoxycholique (UDCA ou ursodiol), utilisé depuis des années pour traiter les calculs biliaires, aidait également les personnes atteintes de CBP et d'autres maladies du foie. Finalement, après une série d'essais réussis, la FDA a approuvé l'UDCA pour le traitement de la CBP en 1997.
C'était la première percée. L'UDCA améliore la fonction hépatique chez plus de 50% des patients atteints de CBP. Mais jusqu'à très récemment, nous manquions d'options pour les patients qui n'y répondaient pas, au-delà de les aider à faire face à leurs symptômes.
Cela a commencé à changer en 2016, lorsque la FDA a approuvé un deuxième médicament contre la PBC: l'acide obéticholique (OCA). Il est maintenant utilisé en combinaison avec l'UDCA ou seul pour les personnes qui ne peuvent pas tolérer l'UDCA.
D'autres thérapies se sont également révélées prometteuses. Ils comprennent des dérivés d'acide fibrique, également appelés fibrates. Ce sont des médicaments qui abaissent les taux de triglycérides sanguins et qui ont été approuvés aux États-Unis par la FDA pour traiter l'hyperlipidémie ou des concentrations élevées de graisses dans le sang. Un essai clinique évaluant le benzafibrate pour le traitement de la CBP a été rapporté l'année dernière en France et publié ce mois-ci dans le New England Journal. Les résultats montrent une amélioration significative de la fonction hépatique, des symptômes de démangeaisons et de fibrose hépatique mesurés par fibroscan. Les effets à long terme restent à déterminer.
Je crois que nous serons en mesure d'aider encore plus de personnes à l'avenir, car le traitement de la CBP impliquera des combinaisons de ces médicaments et d'autres.
Quels sont les principaux défis pour un traitement efficace de la CBP?
Il y a encore beaucoup de choses que nous ne comprenons pas. D'une part, on ne sait pas pourquoi certaines personnes diagnostiquées avec la CBP ont beaucoup de symptômes et d'autres n'en ont pas. Nous ne savons pas non plus pourquoi certaines personnes ont des démangeaisons très sévères ou d'autres symptômes, mais n'ont pas de cicatrices majeures du foie. Et on ne sait pas encore ce qui cause les symptômes.
Les chercheurs ont trouvé des indices mais aucune réponse définitive à ces questions. Une fois qu'ils le font, il devrait être possible de faire encore plus de progrès.
D'autres défis ont à voir avec les lacunes dans les connaissances de nombreux médecins traitant la CBP. La plupart d'entre eux ne sont pas des spécialistes. C'est l'une des raisons pour lesquelles il est important que les patients soient informés. Ils doivent être habilités à aider à maximiser l'efficacité des traitements disponibles.
Pourriez-vous donner des exemples des lacunes dont vous parlez et de ce dont les patients devraient être conscients, surtout lorsqu'ils sont traités par des non-spécialistes?
Je ne donnerai que quelques exemples importants, étant entendu qu'il ne s'agit en aucun cas d'une liste exhaustive:
- Parfois, les médecins ne demandent pas aux patients atteints de CBP s'ils présentent certains des symptômes les plus courants, tels que la sécheresse oculaire et la bouche sèche. Les patients doivent être bien informés sur les symptômes possibles afin qu'ils sachent quand ils éprouvent quelque chose qui pourrait être lié à la maladie et puissent s'exprimer lors de leur rendez-vous chez le médecin. Ils ne devraient pas simplement attendre que leur médecin leur pose des questions.
- Il est également important que les patients et leurs médecins comprennent comment divers médicaments doivent être administrés. Par exemple, j'ai vu des patients qui n'obtenaient pas de soulagement des démangeaisons lorsqu'ils étaient traités avec de la cholestyramine, une thérapie fréquemment utilisée (le nom de marque est Questran). Dans de nombreux cas, la raison était qu'ils ne le prenaient pas au bon moment, soit 20 minutes avant de manger. Leurs médecins n'étaient pas au courant du moment approprié pour prendre le médicament.
- Comme je l'ai mentionné précédemment, l'acide ursodésoxycholique (Urso) est utilisé pour traiter la CBP. Cependant, il existe de nombreux génériques pour ce médicament. Parfois, un patient peut réagir à un ingrédient non actif dans un générique qui n'est pas dans un autre. Si tel est le cas, vous voudrez peut-être essayer une autre marque.
- Une autre chose à savoir sur les médicaments. Ocaliva (le nom de marque de l'OCA) ne doit pas être administré à des doses élevées aux personnes atteintes de cirrhose avancée. Si vous êtes un patient traité pour une CBP avec Ocaliva, je vous encourage à parler à votre médecin de votre traitement, de la posologie de votre médicament et de toute inquiétude.
- En général, nous devons mieux éduquer les prestataires de soins de santé et le public sur cette maladie complexe et rare. La FAL s'est engagée dans une action éducative auprès des praticiens de soins primaires afin de mieux faire connaître la CBP et les options de traitement. J'ai moi-même fait cela dans mon état d'origine, le Connecticut.
- Mais une communauté de patients vocale et autonome a également un rôle important à jouer pour s'assurer que les prestataires de soins de santé sont bien informés et sont en mesure de fournir aux gens les soins qu'ils méritent.
Nous sommes tout à fait d'accord pour dire que les patients ont un rôle important à jouer dans l'élaboration des soins de santé. Nous invitons les lecteurs de notre blog à rester à l'écoute de notre prochain article sur le programme de plaidoyer législatif de la FAL. Merci Dr Boyer pour votre temps.
Dernière mise à jour le 3 août 2022 à 01h25